主诉 病史

患者，女，61岁，已婚，农民，汉族。因“咳嗽1月余，发热1天”于2015年05月06日入院。 有干燥综合征及免疫性血小板减少性紫癜史半年余，现长期服用美卓乐片4# qd、帕夫林胶囊2# bid，羟氯喹片1# qd、金奥康片 1# qd、钙尔奇胶囊1# qd治疗。患者1月前开始出现咳嗽不适，阵发性咳嗽，咳白粘痰，痰呈牵丝样不易咳出，曾至我院就诊，住院时间2015.04.19-2015.04.22，出院诊断“1.左上肺病灶待查伴厚壁空洞、曲菌球形成 2.干燥综合征 3.免疫性血小板减少性紫癜 4.甲状腺结节 5.陈旧性肺结核 6.下肢浮肿待查：粘液性水肿？心源性？ 7.脂肪肝 高脂血症 8.肝脏病灶待查：肝囊肿？血管瘤？ 9.左眼球结膜下出血”，予左氧氟沙星针 0.4+NS 250ml ivgtt qd抗炎、奥美拉唑针抑酸护胃、营养支持、利尿、调节电解质、免疫调节等对症支持治疗后症状稍好转转浙一医院治疗，予门诊就诊，未住院，后返回，在家长期服用美卓乐、帕孚林胶囊，羟氯喹、金奥康等药物，仍有明显双下肢水肿，昨起受凉后出现发热，咳嗽，胸闷不适，自测体温38.6℃，予温水擦浴后可好转，今仍有发热，咳嗽，感胸闷明显，今来我院门诊就诊，拟“肺部感染”收入我科进一步治疗

查体 辅查

查体：体温：37.8℃脉搏： 79次/分呼吸： 22次/分血压：115/76mmHg 神清，精神偏软，激素病容，颜面部轻微浮肿，皮肤黏膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反应灵敏，颈软无抵抗，颈静脉不充盈，双肺呼吸音粗糙，闻及明显干湿罗音，心率79次/分，心律尚齐，未闻及病理性杂音，腹稍隆软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢重度凹陷性水肿，踝部局部压痛，皮温稍低，四肢肌力肌张力尚正常，病理反射未引出。 辅助检查：2014.11.28衢州市人民医院住院时查抗核抗体谱测定：抗核抗体阳性，抗SS-B抗体阳性，抗SS-A（Ro52）抗体阳性。2014.12.22浙一医院查抗核抗体测定：抗核抗体 +1：80，可溶性核蛋白抗体阳性，SSa 阳性，SSa52 阳性，抗SSB 阳性。2015.3.6柯城人民医院查乙肝三系定性：均阴性。甲状腺功能：T3 0.84nmol/L，Ft3 3.40pmol/L，FT4 21.71pmol/L，TSH 0.368mIU/L。2015.3.7浙一医院查痰培养：白色念珠菌，烟曲霉菌。免疫球蛋白测定：免疫球蛋白G 744.0mg/dl。抗核抗体系列：抗核抗体 +1：40，可溶性核蛋白抗体 阳性，SSa 阳性，SSa52 阳性，抗SSB 阴性。 2015-5-6 血常规（五分类）：超敏C反应蛋白 80mg/L，嗜酸粒细胞百分比 0.0%，中性粒细胞计数 11.29 * 10^9/L，中性粒细胞百分比 91.8%，红细胞比积 33.3%，血红蛋白浓度 111g/L，淋巴细胞计数 0.76 * 10^9/L，淋巴细胞百分比 6.2%，单核细胞百分比 2.0%，血小板计数 130 * 10^9/L，红细胞计数 3.33 * 10^12/L，白细胞计数 12.3 * 10^9/L。凝血功能4项+D二聚体定量：凝血酶原时间(PT) 12.7秒，血浆D-二聚体定量 0.97mg/L。生化大套：白蛋白 31.9g/L，尿素氮 9.50mmol/L，总胆固醇 6.22mmol/L，钾 2.95mmol/L，乳酸脱氢酶 448U/L，低密度脂蛋白胆固醇 4.01mmol/L，钠 134.1mmol/L，甘油三脂 2.50mmol/L，总蛋白 57.2g/L。2015.05.06本院胸部CT：两肺多发渗出，左上多发空洞及下肺背段小结节；感染性病灶考虑、较前进展，请结合临床及其它相关检查。

诊断 处理

1.肺部感染 2.左上肺病灶待查伴厚壁空洞、曲菌球形成 3.干燥综合征 4.免疫性血小板减少性紫癜 5.甲状腺结节 6.陈旧性肺结核 7.下肢浮肿待查：粘液性水肿？ 8.脂肪肝 高脂血症。

随访 讨论

给予伏立康唑针200mg 静滴 每天两次 （首剂加倍）治疗1周后，改为伏立康唑胶囊 200mg 口服 每天两次治疗，1月后复查病灶明显吸收好转。