主诉 病史

患者，女，19岁，在校大学生，因“发热10余天”入院。 患者于2015年2月28日出现发热，伴肌肉酸痛、头痛，少许鼻塞流涕，体温高达39.6℃，无寒战等不适，自服感冒药后无好转，伴腹泻，黄色稀烂便，于2015-03-02至我院急诊就诊，查血常规：WBC：6.11×10e/9L，NE：82.6%，LYM：13.9%，HGB：113g/L，PLT：120×10e9/L；流感A+B病毒抗原均阴性。给予达菲抗病毒，清热解毒中药口服；次日下午复诊，已无发热，仍腹泻，解稀烂便7次；复查血常规：WBC：4.21×10e/9L，NE：79%，HGB：105g/L，PLT：104×10e9/L；给予蒙脱石散口服止泻；经过处理，患者无发热，无腹泻，其他症状也消失；3月8日再次出现发热，体温37.7℃，伴少许咳嗽咯痰，无气促，无腹泻等不适，遂至校医室就诊，给予左氧氟沙星、头孢克肟口服抗感染治疗，布洛芬退热等处理，患者仍发热，呈低热，仍咳嗽咯痰，于3月11日再次就诊我院急诊，测体温37.5℃，查血常规：WBC：2.12×10e/9L，NE：6.18%，HGB：98g/L，PLT：110×10e9/L；流感A+B病毒抗原均阴性。心酶：AST：89U/L，CK：268U/L，LDH：409U/L；胸片：双下肺少许炎症。遂收入呼吸科住院治疗。 否认内科疾病病史，否认肝炎、结核传染病病史；否认外伤史、输血史、手术史；否认药物、食物过敏史；出生原籍，求学于广州，LMP：2015-02-27；未婚未育，家人体健。否认家族遗传病病史。

查体 辅查

T：37.5℃ P：82次/分 R：20次/分 BP：131/90mmHg 神清，精神一般，对答切题，查体合作，自主体位，发育正常，营养中等。全身粘膜及巩膜无黄染，面部皮疹，无瘙痒，无疼痛，未高出皮肤，压之不退色，无蜘蛛痔；全身浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈静脉回流征阴性；气管居中，双侧甲状腺未见肿大；胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心界无扩大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩击痛阴性，麦氏征、墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，双手手指可见暗红色皮疹，无疼痛，无瘙痒，双下肢无浮肿；神经系统查体：生理征存在，病理征未引出。 入住呼吸科后查血常规:WBC：2.19×10e9/L，NE：61.2%，RBC：3.69×10e12/L，HGB：102g/L，PLT：111×10e9/L；ESR：76mm/h；尿常规：白细胞1+；肺炎支原体抗体、血清结核抗体均阴性；肝功能：PA：69mg/L，ALT：58U/L，AST：85U/L，TP：59.8g/L，ALB：31.9g/L；CRP、登革热病毒抗体正常。痰涂片找细菌：G+：G-：真菌=10:0:0；肥大氏试验、外斐氏试验均阴性；常见呼吸道病毒抗原均阴性。免疫6项：CH50:12U/ml，C4:0.02g/L，C3:0.2g/L；血管炎抗体3项：抗核糖体P蛋白抗体：阳性（++）；自免12项：抗核小体抗体：阳性（+），抗着丝点抗体：弱阳性（+-），抗SSA抗体：阳性（++），抗双连DNA抗体：阳性（++），抗核抗体：阳性（+）。Coombs：强阳性。转风湿科后查转风湿科后查Coombs：强阳性；输血4项、磷脂综合征3项均阴性。查胸部CT平扫：双肺散在密影，结合病史，考虑狼疮肺合并感染可能，建议治疗后复查，双侧胸腔少量积液；24小时尿蛋白总量：636mg/24h。

诊断 处理

诊断：1.系统性红斑狼疮 2.狼疮性肾炎 3.狼疮性肺炎 入院后先给予对症止咳化痰、补液、抗病毒治疗为主；明确诊断为SLE后，给予甲强龙40mg qd抗炎，羟氯喹0.2g bid，3天后改甲泼尼龙 40mg 口服；骨化三醇预防骨质疏松。并加用晓悉 0.75g bid抑制免疫。配合中医药治疗。并逐渐减少激素用量。出院后定期门诊复诊。4月13日甲泼尼龙减量为36mg qd，继续服用晓悉 0.75g bid、羟氯喹0.2g bid。至5月22日甲泼尼龙减量为24mg qd，其他两个药物维持原方案。7月16日甲泼尼龙减量为10mg。目前病情恢复良好。

随访 讨论

以发热伴上呼吸道感染症状而就诊病人，临床较常见；大多数病人经过门诊治疗，病情都可痊愈；少数病人，病情进展，发展为肺炎；该患者为在校大学生，父母不在身边，学校老师也是比较紧张病情，发现肺部炎症后立即收入院；患者白细胞低，考虑病毒性肺炎可能；但经过治疗，无发热，但患者白细胞上升不明显，结合查体见患者面部、手指异常，追溯病史，患者诉每年冬天手指暗红色皮疹症状加重，在老家医院诊断为冻疮；考虑患者存在免疫性疾病可能性大，风湿免疫结果回复后发现患者根本病因。本例患者诊治过程提示：要对社区获得性肺炎诊断标准中的“以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断”该描述的重视。另全面的查体及追问病史尤为重要。