经产妇子宫不全破裂误诊为子宫弛缓出血并血型检测异常-医联

主诉病史

患者，36岁，于2007年6月4日入院。患者为以产妇于入院前1h在基层医院经阴道分娩一女婴（2500g），胎盘娩出后出现阴道大量流血。查胎盘完整，子宫收缩欠佳，给予肌注宫缩素20U，静点500ml低分子右旋糖酐40，症状无缓解，转入我院。转入诊断：39周，孕2产2，枕左前位，子宫弛缓出血。

查体辅查

入院查体：T35.8℃、P120次/min，BP80/40mmHg。面色苍白，心肺听诊未见异常。子宫收缩良好，宫底位于脐耻间，外阴、阴道、宫颈未见裂伤创面。阴道有中等量新鲜血流出，子宫收缩时，阴道流血无明显减少。血常规：WBC18.1×10^9/L、RBC2.23×10^12/L，Hb90g/L,血型为A。凝血常规未见异常。超声示：宫腔线清晰，子宫下段裂伤。

诊断处理

诊断：子宫弛缓出血。处理：送输血科交叉配血，正配不凝，反配凝。要求再取血样。第二次血样血型不确定，并将血样送达省中心血站，检测结果与我院输血科检测一致，无抗原抗体反应，血型无法确定。在此过程中，患者休克进一步加重，在全麻下行子宫次全切除术，中见子宫苍白、水肿，切除标剖开见子宫下段一长约5cm破裂口，深及肌层，未穿破浆膜层。术后诊断：子宫不全破裂。术中给予AB血浆800ml，O型红细胞8U(1600ml)输入。患者术后2h意识恢复，24h后重新送血样检测，测定为A型血，并再次给予A型全血2U（400ml）输血。7d后拆线出院。

随访讨论

讨论：子宫破裂多发生于经产妇，其病因主要有：1.胎儿与骨盆不相称。2.胎位异常：包括横位，额先露，胎儿脑积水、联体畸形等均为导致子宫破裂的原因。3疤痕子宫破裂。有剖宫产、子宫肌瘤剔除术史，尤其是前次剖宫产伴有高热、宫腔感染、伤口愈合不良者更有可能性。4、妊娠时下腹部严重外伤。这种情况较少见。但是接生员在产妇分娩时强行加压于腹部企图使胎儿尽早分娩出，有时可发生子宫破裂。5分娩时手术损伤。6、子宫肌壁原有病理性改变，如畸形子宫，子宫发育不良。多次刮宫史、严重宫腔感染史、人工剥离胎盘史、子宫穿孔史等。本例是基层医院转入的病例，病例记载不详。追问待产分娩过程，第一产程约2h,第二产程时患者自诉护士曾在其右手背处行肌肉注射，药物剂量不详，分娩过程中医生曾在其腹部加压帮助分娩。由此推测，2500g的新生儿存在头盆不称，患者有多次人流产史，无剖宫产史，第二产程在合谷给予缩宫素封闭，并且分娩过程中接生医生压迫腹部促进产程是该患子宫破裂的原因。其血型检测异常和交叉配血异常，多是由于经产妇血液中出现抗原抗体反应所致。但该孕妇无输血史，此次输血前交叉配血异常时在中心血站检测无抗原抗体反应。我们推测这种特殊情况的出现可能与转院前应用的药物有关。我们只见到了孕妇来院时静点的低分子右旋糖酐40，该药物是否能够造成血液检测异常，有待进一步研究。本病例提示我们，经产妇在经阴道分娩时，要注意其产道情况，询问孕育史、流产史，如有子宫破裂潜在风险，应避免使用缩宫素，更禁止第二产程暴力压逝宫底，以减少子宫破裂的发生机率。如患者出现大量出血，休克症状，应先配送输血，并严格遵守休克扩容治疗原则，以避免本案的情况出现。而基层医院要详实记录患者转院前情况，为以后的治疗和研究提供资料。摘自中国急救医学。