主诉 病史

主诉：精神行为异常3年，加重3天。 病史：患者3年前因沉迷网络逐渐出现性格改变，沉默寡言、内向、易激惹，上述症状逐渐加重，3天前无明显诱因在驾驶时出现呼之不能理解回应、言语不清、对他人指示不能理解执行，全程持续约2小时，事后不能回忆；当晚曾出现尿失禁4次，尿量较多，当时患者意识清醒，无尿频尿急尿痛，遂于深圳市宝安区人民医院急诊科就诊，予药物治疗（具体不详）后无再出现尿失禁，言语不清症状改善，伴重复强调相同内容数次、近事记忆下降（如对自己尿失禁不能回忆）、强迫症状，无头痛头晕，无发热，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛。自起病以来，患者精神睡眠胃纳可，大便如常，小便如前述，近1个月来体重无明显变化。

查体 辅查

查体：神清，能正确发音，对答不切题，计算力检查不合作，安静病容。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，余颅神经检查未见明显异常。四肢肌力5级，肌张力正常，右上肢腱反射活跃。双侧深浅感觉正常、对称。双侧指鼻试验可疑阳性。颈软，脑膜刺激征（-）。病理反射为引出。 辅助检查： ①入院前：当地医院头颅CT平扫：双侧颞叶轻度脑萎缩。 ②入院后： 体液免疫：免疫球蛋白A3.31g/L，血清总补体59U/ml。甲功七项：TSH 0.41uIU/ml。术前筛查八项：梅毒抗体（+）。心肌酶谱：ALT 13U/L，CK 211U/L，LDH 114U/L。脑脊液：不加热血清反应试验X6（滴度）：阳性(滴度1：64)。脑脊液生化：TP 0.9g/L。脑脊液常规、隐球菌涂片、结核菌涂片等结果未见明显异常。余检查抗心磷脂抗体、ESR、CRP、糖化血红蛋白未见明显异常。外送外周血、脑脊液至广州市皮肤病疾病防治所结果示:RPR1：16阳性；VDRL1：16阳性；FTA-ABS IgG（+）；脑脊液潘氏蛋白试验（-），FTA-ABS IgM（-）。血清TPPA（+）。内分泌科会诊后示：考虑诊断亚临床甲减，但患者无明显症状，可暂不予药物治疗。 入院两周后复查心肌酶谱、血常规、NSE、体液免疫未见明显异常。 梅毒螺旋体特异抗体测定：梅毒验证实验阳性(+)，不加热血清反应试验阳性(滴度1：64)。

诊断 处理

诊断：神经梅毒、麻痹性痴呆 处理：入院后予以富马酸喹硫平片(思瑞康) 0.05 po QN改善睡眠、阿托伐他汀钙片(立普妥) 20mg po QN降脂、叶酸片5mg po Tid与甲钴胺片(弥可保) 500 po Tid营养神经。予青霉素皮试（-），为预防治疗期间发生赫氏反应，予小剂量激素醋酸泼尼松片(强的松) 10 po Tid；次日起予青霉素钠注射剂(PG) 400 ivdrip Q4h，期间出现发热，最高体温39.7℃，予复方氨林巴比妥注射液 2ml 肌注后体温下降至正常，并无再发热，未发现皮疹；患者MMSE评分24分，予盐酸美金刚片(易倍申) 10 po QN改善智能。患者青霉素钠治疗满两周后，改为苄星青霉素注射剂(长效青霉素) 240 肌注。

随访 讨论

随访：患者病情稳定，精神行为异常较入院明显好转。门诊随诊。 讨论： 神经梅毒（neurosyphilis）系由苍白密螺旋体（trepnemapallidum）感染人体后出现的脑脊膜、血管或脑脊髓实质损害的一组临床综合征。是晚期（Ⅲ期）梅毒全身性损害的重要表现。本病常见无症状型神经梅毒、梅毒性脑膜炎、血管型梅毒、脊髓痨和麻痹性痴呆五种类型。麻痹性痴呆多见于初期感染后的10~30年.发病年龄通常在40~50岁.以进行性痴呆合并神经损害为主，常见记忆力丧失、精神行为改变，后期出现严重痴呆、四肢瘫，可出现癫痫发作。该患者表现为智能下降，同时又癫痫发作，为典型的神经梅毒表现。 治疗神经梅毒：1、青霉素G：为首选药物，安全有效，可预防晚期梅毒的发生，剂量为1200万~2400万U/d，每4小时一次，静脉滴注，10~14天为一疗程；2、头孢曲松钠： 1g肌注，每日1次，连用14天；3、对β-内酰氨类抗生素过敏者可选多西环素200mg，每日2次，连用30天。治疗后须在第3、6、12个月及第2、3年进行临床检查和血清、脑脊液梅毒试验，在第6个月脑脊液细胞数仍增高、血清VDRL试验仍呈4倍增加者，可静脉注射大剂量青霉素重复治疗。