主诉 病史

患儿，男，9岁。因“心慌乏力1周余，发现心包、胸腔积液3 d”入院，无发热、盗汗，无关节肿痛，无皮疹腹胀，无明显消瘦或恶病质．无疫区疫病接触史，经外院抗感染、胸腔穿刺等治疗后。以“心肌炎、心功能Ⅲ级；心包、胸腔、腹腔积液；MP感染”转入本院。

查体 辅查

查体：生命体征平稳，精神尚可，呼吸急促，不能平卧，面色略黄，无水肿，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，颈部无抵抗，双肺呼吸音低，右肺底叩诊浊音，心音尚有力，律齐，可闻及2／6级舒张期杂音，腹平软，腹水征阳性，肝右肋缘下5 cm，剑突下6 cm．质地略韧，边缘锐利，压痛，脾左肋下4 cm，压痛，余未见异常。 辅助检查：外院胸部CT示(图1)心包积液(中度)，胸腔积液(中度)。心脏彩色多普勒超声(彩超)示中量心包积液．左心室射血分数62％。MP抗体弱阳性。本院胸片示肺部炎症；双侧胸腔少量积液。血常规示白细胞计数轻度升高。以中性粒细胞为主。超敏C反应蛋白(hs—CRP)、心肌酶、肝肾功能、电解质、红细胞沉降率(血沉)、风湿检测、人类疱疹病毒、乙型肝炎相关标志物检测、人类免疫缺陷病毒、梅毒、血糖、抗核抗体、柯萨奇病毒及结核抗体均正常。结核菌素试验(PPD)阴性。人院治疗第3天行心包积液检查：MP培养阳性、乳酸脱氢酶1 664 U／L，李凡他试验阳性，未检出瘤细胞，未找到结核杆菌。

诊断 处理

先后给予头孢曲松联合利巴韦林抗感染、阿奇霉素联合红霉素序贯抗支原体、大剂量维生素C加磷酸肌酸营养心肌、免疫球蛋白封闭抗体、利尿剂脱水减轻心脏负荷、地塞米松抗炎抗免疫损伤、维生素K促进血液凝固及乙酰酰胺减轻心脏性水肿等对症治疗。入院治疗第3天．患儿复查胸部彩超及心脏彩超，结果提示胸腔积液及心包积液较前增多，考虑患儿肝脾增大与心包填塞有关．经心胸外科会诊后，行心包穿刺置管引流术，共引流出775 mL血性液体。经对症治疗后，患儿咳嗽、憋气减轻，能平卧人睡，入院治疗第37天，复查胸部磁共振成像(MRI)提示(图2)：(1)符合心脏略增大并左室远段侧壁及心尖部心肌损害：(2)两侧胸腔积液并心包积液。胸部X线片提示符合支气管炎表现。胸腹部超声提示少量腹腔积液，左侧胸腔少量积液。心脏彩超提示符合心包炎，心底少量积液．节段性心肌损害。考虑患儿胸腔积液、心包积液反复，行心包病理组织活检提示存在心包炎。于治疗第92天在全身麻醉后行“心包剥离术”，术后复查心脏彩超提示积液逐渐减少，20 d后积液消失，予以拔管出院。

随访 讨论

出院后随访1年，无咳嗽、憋气，每3~6个月复查1次心脏彩超．可见全心轻度增大，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，未见积液，生长发育与同龄儿童无明显异常。 MP是儿童时期肺炎和其他呼吸道感染的重要病原之一，其可引起肺外多系统损害。近年来报道MP感染肺外并发症的发生率逐年增加。其中在并发心血管系统疾病中，并发心肌炎、心包炎，甚至心功能不全的发生率为4％一5％。此患儿因支原体感染而致多腔隙积液，如心、胸、腹腔积液。对于该患儿的治疗，本院采用了通常所用的强心、利尿、改善心脏重构、大环内酯类及穿刺抽液等对症治疗，患儿胸腔积液、心包积液反复，经家长同意后行心包病理组织活检提示缩窄性心包炎，在全身麻醉后行“心包剥离术”，术后复查心脏彩超示全心轻度增大，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，心功能66%。 doi：10．3969~．issn．1009—5519．2015．03．069