肺栓塞诊治一例-医联

主诉病史

患者，男性，90岁，因“右侧胸痛3天”入院。患者3天前无明显诱因下出现右侧胸痛，局限性，胸闷、气促不明显，无畏寒、发热，无咳嗽、咯血等不适，当地医院查CT提示肺炎，即来本院就诊。既往有“高血压病、房颤、病态窦房结综合征、起搏器植入术后、陈旧性肺结核”病史。

查体辅查

入院时查体：T:36.1℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：127/86mmHg，自动体位，皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。非桶状胸，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未及包块。辅助检查：血常规：WBC 10.3*10^9/L、N 62.5%，心电图示异位起搏心律，心房颤动，VVI起搏模式，T波改变。胸部CT平扫：右下肺炎伴少量胸腔积液、右上肺见陈旧病灶。

诊断处理

入院诊断：社区获得性肺炎。入院后给予头孢哌酮舒巴坦针抗炎治疗，症状减轻不明显。给予完善各项检查，生化示肝肾功能、心肌酶谱均正常，PPD试验阴性，查凝血功能示D-二聚体明显升高（3.5mg/L），进一步检查肺动脉-CTA提示右肺中叶、左肺上叶、下叶肺动脉局部血栓形成。

随访讨论

患者老年男性，本次发病以突发胸痛为主，既往有房颤、病窦等心血管疾病史，首先要注意急性心肌梗死，患者心肌酶谱、心电图均未提示心肌缺血，故不考虑，必要时可经冠状动脉造影除外冠心病。患者虽以胸痛为主，但PPD试验阴性，可排除结核性胸膜炎；体格检查及CT结果亦可排除气胸等疾病。患者血象增高，CT示右下肺炎，但患者正规抗炎治疗效果不佳，患者D-二聚体阳性（>500ug/L），提示有肺栓塞可能，故行肺动脉-CTA检查，最后确诊为肺栓塞。该患者91岁高龄，平时活动较少，故存在发生PTE的危险因素。PTE的临床表现多样，该患者以胸痛为主要表现，症状有时隐匿，缺乏特异性，确诊需特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断意识，对有疑似表现、特别是高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查，如（血浆D-二聚体、螺旋CT、放射性核素肺通气/血流灌注扫描、磁共振显像、肺动脉造影）等。同时还需与冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺炎、特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压、主动脉夹层等相鉴别，对及时检出、诊断PTE有重要意义。治疗上除了一般处理与呼吸循环支持治疗外，主要是溶栓治疗与抗凝治疗等。该患者非大面积肺梗塞，故只行抗凝治疗，给予依诺肝素钠针4000AxaIU皮下注射q12h抗凝治疗，后改为华法令片口服序贯抗凝治疗，同时检测凝血功能，使国际标准化率达到2.5左右。经治疗，患者症状缓解，无胸痛、咯血、咳嗽、呼吸困难等不适。