消化道出血-医联

主诉病史

患者女 60岁主诉：头晕乏力3月患者入院前3月无明显诱因下出现反复头晕不适，伴乏力明显，无视物旋转、晕厥、头痛、恶心呕吐、肢体麻木、肢体活动障碍等。于半月前外院查血常规：HB 47g/L, WBC 4.41, PLT 418，铁蛋白 4.45，铁<3。患者无明显发热、鼻出血、牙龈出血、便血、血尿、呕血、黑便、大便习惯及性状改变，无月经、皮肤自发瘀斑瘀点、皮疹、关节酸痛，诊断为“缺铁性贫血”，已予速立菲补铁治疗。后查粪OB+，为进一步完善内镜检查以排除消化道出血原因而入我院。

查体辅查

查体：T 36.9℃，P 81次/分，R 20次/分，BP 108/70mmHg.神志清醒，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无全身浅表淋巴结肿大，颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管位置居中，正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，未闻及干、湿罗音，未及哮鸣音，心界叩诊无扩大，节律齐，无杂音，腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，未触及肝、脾等，肝颈静脉回流征（—），双下肢无凹陷性浮肿。辅助检查： 2015-5-20，血常规：Hb 47g/L，WBC：4.41×109/L，N：53.5%，PLT：418×109/L。MCV：×109/L。MCV：pg,MCHC：g/L，网织红细胞2.6。血清铁<3，总铁 97.8 铁饱和 2，铁蛋白4.45 ，肿瘤指标阴性。肝肾功能正常，粪隐血+。腹部B超：肝囊肿，胆囊胆泥沉积，未见明显异常。头颅CT：脑干右份梗塞灶。

诊断处理

治疗过程：患者入院后完善相关检查，予以输注红细胞2U，耐信护胃、多蒙特保护肠粘膜，森铁能补铁、参麦补气等支持治疗，后患者贫血有所恢复，复查粪OB阴性，胃纳好转。

随访讨论

患者拒绝进一步行胃肠镜检查，要求出院，已告知再次出血风险，签字后予以自动出院。