主诉 病史

患者，男，75岁，因“反复头晕3月”入院。患者3+月前无明显诱因偶感头晕，以体位变化特别弯腰时头晕、头胀明显。无视物旋转、无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无肢体抽搐。患者诉在3月份曾出现持续性10+天饮水、进食呛咳，无肢体活动障碍，后症状逐渐缓解。在4月份出现骑自行车时向右侧偏斜，自诉呈“S”形，并诉摔伤过约3次，摔伤左侧头部但未治疗。最近1月患者感头晕，特别体位变化如弯腰时明显。

查体 辅查

查体：BP：148/78mmHg。查体阴性。 辅助检查：腰椎X：腰椎退行性变，L1-3椎间隙稍变窄。MRA:左额颞顶枕部慢性硬膜下血肿或积液。右额叶小出血灶，不除外海绵状血管瘤可能。双额顶叶散在缺血灶。脑萎缩，脑白质脱髓鞘改变。 CTA:右侧额部、左侧额颞顶部弧形硬膜下积液。左侧锁骨下动脉近段小动脉瘤。主动脉弓壁、双侧锁骨下动脉见钙化灶或/和软斑块或附壁血栓形成，双侧椎动脉起始处管腔狭窄，左侧椎动脉全程纤细狭窄，未与基底动脉吻合，延续至小脑后下动脉。

诊断 处理

诊断：硬脑膜下积液。治疗：神经外科会诊后指出有手术指征，家属决定行保守治疗。予以维生素B1、甲钴胺等营养神经。

随访 讨论

硬膜下积液多由外伤引起，该患者无外伤史，积液的原因令人费解。原则上应该手术治疗，以免积液挤压颅内组织，引起压迫症状或者癫痫，但患者现症状不是很明显，家属也拒绝手术，只能保守治疗。该患者的治疗中未用甘露醇等脱水剂，是为了防止颅内压降低反而会使积液更多。但是后续治疗中，应该积极和家属沟通，尽量手术清除。