主诉 病史

患者，男性，40余岁，数周前左上后牙自发痛，咬合痛，冷热刺激痛，有夜间痛

查体 辅查

检查见26牙二度松动，唇侧牙槽粘膜未见窦道，而且粘膜退缩，牙根暴露，牙齿冷诊敏感，可探及深牙周袋 牙片示：牙周袋增宽，根尖骨质有吸收，牙根有外吸收

诊断 处理

诊断：26牙周牙髓联合病变，牙冠完整考虑为牙周引起的牙髓病变 处理：牙体科建议可行内科治疗，尝试保留牙齿，另外一种方案为外科拔除26，与患者沟通后，患者决定于牙槽外科拔除26.

随访 讨论

牙周牙髓联合病变可分为3类 1.牙髓病引起牙周病变 生活的牙髓即使有炎症也不引起明显的牙周破坏，可能仅引起根尖区牙周膜增宽或局限的阴影。死髓牙的细菌产物可通过根尖孔或侧支根管引起逆行性牙周炎或根分叉病变。 本类型的共同特点是：①牙髓无活力，或活力异常；②牙周袋和根分叉区病变局限于个别牙；③与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶形，邻牙的牙周基本正常或病变轻微。 2.牙周病变引起牙髓病变 (1)逆行性牙髓炎：深牙周袋内的细菌、毒素通过侧支根管和根尖孔进入牙髓、先引起根尖区的牙髓充血和发炎，以后局限性的慢性牙髓炎急性发作，表现为典型的急性牙髓炎，或由于咬时牙齿过度松动而产生的根尖区损伤，也可造成逆行性牙髓炎。这类患牙一般有深达根尖区的牙周袋或严重的牙龈退缩，牙齿一般松动达Ⅱ度 (2)牙髓活力降低、退行性变、牙髓坏死 3.牙周病变和牙髓病变并存 指二者发生于同一个牙齿，各自为独立病变。当病变发展到严重阶段时，二者可互相融合和影响。它的临床特点是龈组织广泛红肿，牙周袋深而溢脓，根尖区黏膜可能有瘘管。患牙也多有深龈或牙折等牙体疾病，或有充填体及修复体。常存在咬创伤。X线片检查，根尖部位有暗影，牙颈部亦有典型的牙槽骨吸收的表现，且破坏区常彼此联通。 在治疗牙周牙髓联合病变时，首先要确定牙周和牙髓病变的程度和彼此间的关系，是原发于牙周感染，还是牙周与牙髓同时存在着独立发展的病变。然后采用双管齐下的治疗方法，以消除病因。只要牙周破坏不太严重，牙齿不是太松动，就应立足于保存患牙。 1.由牙髓病变引起牙周病变的患牙，牙髓多已坏死或大部分坏死，应尽早进行牙髓治疗。病程短者，单纯进行牙髓治疗后，牙周病变即可完全愈合。如果合并有孤立的根分叉病变(没有牙周袋)可进行简单的洁刮治。如果病程长久已有牙周破坏，可先进行彻底的牙髓治疗，观察数月后，如果牙周的病变不能完全恢复，再做牙周治疗。应注意对此种患牙的牙髓治疗务求彻底消除感染源，最好能做根管治疗。本型的预后较好，根尖和牙周病变常能愈合。 2.由边缘性牙周炎通过根尖孔、侧支根管逆行感染牙髓，这种情况牙周治疗是必须的，牙髓则需根据其活力情况确定是否需治疗，如果牙髓尚有活力，则牙周先进行基础治疗，消除袋内感染，必要时行牙周翻瓣手术和调，以待牙周病变愈合，如牙根暴露，根面敏感可适当脱敏，上塞治剂安抚镇痛牙髓。但对一些病程长，袋很深、根分叉区受累的患牙，或虽经牙周治疗而效果不佳者，应用多种手段检测牙髓的活力，以确定是否须进行牙髓治疗。对牙周袋较深而牙髓活力迟钝的牙齿，不宜过于保守，应同时做牙髓治疗，这有利于牙周病变的愈合。如果牙齿没有活力，牙髓治疗必须进行。 3.逆行性牙髓炎的患牙能否保留，主要取决于该牙周病变的程度和牙周治疗的预后。如牙周病变已十分严重，不易彻底控制炎症，或患牙过于松动则可直接拔牙止痛。如能保留则进行牙髓治疗，先缓解患牙的疼痛，同时开始牙周病一系列治疗。如果多根牙只有一个牙根有深牙周袋引起牙髓炎，且此根牙槽骨破坏严重，患牙稳固，则可在根管治疗和牙周炎症控制后，行截根术式半切术，保留患牙。同时配合修复治疗。 4.牙髓和牙周病变同时存在，应在拔髓和根管内封药后，立即开始常规的牙周治疗，消除袋内感染，必要时在根管治疗完成后行翻瓣术和调，如病变较重则拔除。 总之，应尽量查清病源，以确定治疗的主次。在不能确定的情况下，死髓牙先做牙髓治疗，配合一般的牙周治疗；有深牙周袋的患牙应纵向观察牙髓活力的改变情况，活髓牙则先做系统的牙周治疗和调，若疗效不佳或牙髓活力迟钝则行牙髓治疗。