主诉 病史

患者男，52岁，因“中上腹隐痛不适1月余”入院。患者1月前无明显诱因下出现中上腹疼痛不适，呈阵发性隐痛，多于餐前空腹状态下发作，进食后疼痛好转，无放射痛，无发热，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，不伴纳差。2月前因“黑便一天余”外院就诊，给予抑酸等药物，效果不佳。2015.5.4外院胃镜示：胃癌。因长期症状无好转，反复发作，近几天不适症状有加重，现为进一步手术治疗，门诊拟“胃贲门癌”收治入院。患者自起病以来，精神可，胃纳正常，二便无殊，体重未见明显下降。

查体 辅查

查体：神志清醒，呼吸平稳。皮肤粘膜无黄染，无贫血貌，无肝掌，无蜘蛛痣，无全身浅表淋巴结肿大。呼吸音清，未闻及啰音，心率68次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，腹式呼吸，未见明显胃肠型及异常隆起，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，腹部无压痛，无反跳痛，无腹部包块。未触及肝，未触及脾。无移动性浊音，肝区无叩痛，肾区无叩痛，Murphy's征阴性，肠鸣音正常。 辅查：肿瘤指标：甲胎蛋白(AFP) 3.99 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 3.25 ng/mL ，糖类抗原(CA125) 8.18 U/mL ，糖类抗原(CA199) 4.24 U/mL 。2015-5-21 血常规检验报告：白细胞 5.0 X10^9/L ，血红蛋白 112 g/L ↓。生化检验报告：血清钾(干式) 4.4 mmol/L ，血清钠(干式) 140 mmol/L ，白蛋白(干式) 35 g/L ↓，谷丙转氨酶(干式) 39 U/L ，谷草转氨酶(干式) 62 U/L ↑，尿素(干式) 5.4 mmol/L ，肌酐(干式) 63 μmol/L ，尿酸(干式) 134 μmol/L ↓。 上腹部CT报告检查报告：1.食管-贲门移行处粘膜不规则增厚，新生物可能，建议结合临床及胃镜检查。2.肝脏多发小囊肿。3.左肾囊肿。 病理检查报告：（贲门）低分化腺癌。

诊断 处理

患者入院后予以完善相关检查,排除手术禁忌，于2015.5.14全麻下胃癌根治术，术中探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于贲门处，约6*4cm 大小，侵出浆膜，移动度较差，各站可见肿大淋巴结。与胰腺无粘连，移动度大，行“全胃切除+D3 清扫术”，手术顺利，术中出血少，术后病理检查报告：胃　▉标本类型：根治性胃大部切除标本▉肿瘤部位：肿瘤位于贲门,距上切 0.5CM，距下切 10.5CM▉大体类型：浸润型 大小： 4 × 2 CM▉组织学类型：低分化腺癌 ▉肿瘤浸润深度：浆膜▉血管浸润：（-）,淋巴管浸润（-）,神经周围浸润（+）▉切缘：上下切缘均未见癌浸润（上切缘参见病理号2015-15079）▉区域淋巴结： 以下均未见癌转移: 胃小弯LN0/2枚、（肝动脉旁）LN0/1枚、（贲门右）LN0/16枚、（幽门上）LN0/2枚、（幽门下）LN0/1枚、胃大弯LN0/5枚、贲门左LN镜下为脂肪组织。 ▉肿瘤旁病变：慢性萎缩性胃炎伴肠化及部分腺体轻度异型增生。▉淋巴结免疫反应状态：SH（+）,PH（+）,GH（+）▉肿瘤间质反应：淋巴细胞﹑浆细胞﹑组织细胞反应（+）,纤维组织增生反应（+）(贲门）：低分化腺癌，肿瘤穿透胃壁全层至浆膜。肿瘤组织免疫酶标记结果：CK(+)、CK19(+)、Her2(++)、Ki-67(20%+)、S-100(-)、CD34(-)、P53(+)、CAM5.2(+)、AB/PAS(-/+)。。2015-5-22 病理检查报告：贲门　(贲门）：低分化腺癌，肿瘤穿透胃壁全层至浆膜(病理号2015-15231)。胃癌荧光原位杂交（FISH， HER-2/neu基因检测试剂盒，达安基因）检测结果：二倍体结论：FISH结果阴性。术后诊断：胃癌(T4aN0M0,IIB)，术后给予抗炎补液对症补液支持，患者恢复良好，一般情况可，术后9天顺利出院。

随访 讨论

胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1。胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现；肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁，如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。治疗原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大于5厘米；多发癌灶；年龄低于40岁。进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。