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腹水待查
主诉 病史
患者，男，72岁，因“腹胀3周”入院，无服用肝毒性药物史，无酒精滥用史, 无寄生虫感染史。
查体 辅查
查体：全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表LN（-），两肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律齐，未及病理性杂音。全腹膨隆，见陈旧手术疤痕，全腹未及明显压痛、无反跳痛、无肌卫，未及包块。肝区叩痛（-），Murphy征（-），肝脾肋下未触及，移动性浊音（+）。肾区扣击痛（-）。双下肢浮肿（-）。肝炎三对半：HBsAg(-),HBsAb(+) HBeAg(-) HBeAb(+) HBcAb (+)，甲、丙、戊肝炎指标(-)。CMV、EBV、风疹病毒-IgM均(-)。肝功能：白蛋白 31.7 g/L，余正常，肾功能正常。肿瘤指标：糖类抗原CA-19-9 146.80 U/ml，糖类抗原CA-125 117.60 U/ml，余正常。血常规：WBC 13×109 /L，N 82.1%，Hb 154g/L，PLT 458×109 /L。凝血常规：凝血酶原时间 16.00 s，凝血酶原时间INR 1.44。免疫学指标：ANA14项、ANCA、AMA、ASMA、自身免疫性肝炎指标均为(-)。免疫球蛋白：免疫球蛋白G 10.40 g/l，免疫球蛋白A 2.71 g/l，免疫球蛋白M 0.46 g/l，免疫球蛋白E 674.00 IU/ml。葡萄糖 8.56 mmol/L。甘油三脂、胆固醇正常。铁蛋白 757.00 ug/l。腹水：蛋白定量 34.50 g/L，体液糖定量 7.66 mmol/L，体液氯化物 103.00 mmol/L。腹水:颜色 黄色，透明度 微混 ，凝固物 有小凝块 ，白细胞计数 81 10^6/L，李凡他粘蛋白试验 弱阳性，腺苷脱氨酶 8 U/L，白蛋白 19.7 g/L。尿常规:尿蛋白 75.00 mg/dl，白细胞酯酶 25 /ul。入院查腹部超声：腹水，左侧胸腔积液.血吸虫肝病超声表现，肝囊肿，脾囊肿（内见分隔）.胆囊切除术后.双肾未见明显异常.肠腔充气明显，胰腺显示不清.门静脉主干、矢状部、右支及肝右静脉、脾门处脾静脉未见明显异常. 腹部磁共振3.0T增强：腹水，部分趋于包裹；肝脏前方腹腔结节；腹腔内脂肪间隙模糊伴不均匀强化；肝脏、脾脏内多发囊性病变；双肾囊肿，建议随访。附见左侧胸腔积液，伴左下肺被动性不张。 胸片：两肺纹理增多，左侧胸膜增厚，心影大，请结合临床。上腹部CT增强扫描：腹腔内积气积液；肝脏前方腹腔结节；脾脏内多发囊性病变，后缘结节；左肾下极旁类圆形等密度，双肾小囊肿，建议随访。附见左侧胸腔积液。 第一次腹水病理诊断：腹水沉渣中找到上皮性恶性肿瘤细胞。I15-2493：CK7(+),CK20(-),CEA(+),KI67(-),P53(+),MC(-),CALRETININ(-),WT-1(-)。 第二次腹水病理：腹水涂片及沉渣中见少量核异质细胞，酶标记CK19+，CEA+，提示上皮性恶性肿瘤。
诊断 处理
诊断：腹腔恶性肿瘤。患者入院后完善各项检查，予以抗感染（头孢吡肟、甲硝唑）、保肝（谷胱甘肽、易善复）、抑酸护胃（兰索）、利尿（螺内酯、速尿）、白蛋白补充蛋白等对症治疗。患者腹胀明显，予以多次腹腔冲刺减轻腹腔压力。患者多次腹水检查提示渗出液且外观血性，腹水肿瘤指标明显升高，不排除癌性腹水可能。腹水涂片找到上皮性恶性肿瘤细胞。建议至肿瘤科进一步诊治，故予以出院。
随访 讨论
腹水待查患者行腹水检测可协助诊断腹水性质。
发布于 15-06-10 17:55