主诉 病史

男，46岁。 因"低热、咳嗽10余天"入院。 患者于10余天前在无明显诱因下出现发热，最高体温37.5℃，无畏寒寒战，以夜间出现，伴咳嗽，程度轻，咳少许白色粘痰，痰中无带血丝，无铁锈色痰，无胸痛，曾在当地医院治疗，予抗病毒，抗感染等治疗，（具体不详），但症状缓解不明显，行胸片示：左肺炎并左侧胸腔积液。今为进一步治疗，拟"左下肺炎"收住本科。

查体 辅查

体查：T：37℃ P：105次/分 R：20次/分 BP:107/73mmHg，神清，急性面容，全身皮肤、粘膜无出血点及瘀斑，无黄染，全身浅表淋巴结不大，结膜无充血水肿，唇无发绀，咽充血，双侧扁桃体不大，未见脓点，胸廓无畸形，未见明显三凹征，肋间隙增宽，触觉语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，右肺叩诊呈清音，左下肺叩诊呈浊音，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心、腹正常。辅助检查：外院胸片示：左肺炎并左侧胸腔积液。血常规、凝血功能阴性，HCV-Ab+HIV-Ab+TP-Ab+HBsAg 阴性，ESR 34 ↑ mm/h PCT 0.0900 ↑ ng/ml 大小二便常规、肝肾功能电解质血脂正常，超敏C反应蛋白 hCRP 44.65 ↑ mg/L 。胸水B超定位:左侧胸腔中量积液声像右侧胸腔未见明显液暗区。鳞状上皮细胞>25个/LP；白细胞<10个/LP(标本取材较差，主要来源于上呼吸道),上呼吸道正常菌群 痰涂片：未找到抗酸杆菌。 PPD（+）胸水找细菌：WBC++，未找到细菌及真菌，胸水常规、生化支持结核性胸腔积液。胸部CT平扫:1.左上肺多发片结状密影性质待定，占位病变与炎性病变相鉴别，建议增强扫描进一步检查；2、拟左下肺炎；3、左侧胸腔中等量积液，左下肺外压性肺不张；4、纵隔多发小淋巴结显示。甲功、肿瘤标志物阴性。纤维支气管镜检查:双侧支气管炎，刷检左上叶尖段支气管找肿瘤细胞及抗酸杆菌：未找到抗酸杆菌。液基薄层细胞制片术:（胸水）镜下：见间皮细胞及炎细胞，未查见明显恶性肿瘤细胞。复查肝肾功能电解质血脂：尿酸 UA 653 ↑ μmol/L 白蛋白 ALB 35.2 ↓ g/L 血常规正常。复查胸部CT平扫:1、左上肺多发片结状密影较前变化不大，性质待定，占位病变与炎性病变相鉴别，建议增强扫描进一步检查；2、拟左肺下叶、上叶下舌段肺炎；3、左侧液气胸，肺组织约受压5%，其中气胸为新发，胸腔积液量较前略有减少；4、纵隔多发小淋巴结显示。

诊断 处理

诊断：1.结核性胸腔积液 2.左下肺炎 3.左侧气胸。处理：予左克抗感染，行三次胸水常规生化定性结核性后停用，用IRZE四联抗结核+口服激素治疗。

随访 讨论

出院时病情无低热，间咳嗽无痰，无胸痛气促，复查肝肾功能电解质血常规正常，病情稳定，出院后继续抗结核治疗。