主诉 病史

小便浑浊39年、血尿及气泡1年； 患者39年前时因结肠梗阻行乙状结肠切除+横结肠造瘘术，术后患者出现尿液浑浊，当地医院考虑直肠膀胱瘘，患者37年前行横结肠造瘘还纳术，术后尿液浑浊持续存在。1年前无明显诱因出现血尿及气泡。行膀胱镜检查提示输尿管口腺癌（印戒细胞），遂来院就诊。

查体 辅查

CT：膀胱充盈尚可，内见积气、气液平面；膀胱后壁明显不规则增厚，形成肿物，边界不清，范围约4.8×2.8cm，膀胱壁外缘毛糙，局部与直肠前壁分界不清。考虑：膀胱后壁肿物，与直肠关系密切，考虑为恶性。 MR：膀胱左后壁肿物，与精囊腺及后方直肠分界不清，膀胱充盈状态不同，形态较前改变，现范围约3.6×4.2cm，边界不清楚，T1WI呈低信号，T2/FS呈高信号，DWI扩散受限，增强扫描呈明显不均匀强化，考虑为恶性。

诊断 处理

盆腔占位 直肠癌侵犯膀胱？ 膀胱癌？ 直肠膀胱瘘 乙状结肠切除术后 横结肠造口还纳术后

随访 讨论

手术名称：腹腔镜直肠Harttmann术+膀胱部分切除+膀胱成形左侧输尿管膀胱吻合术 探查：无腹水，腹腔轻度粘连，肝胆脾胰腺等腹腔脏器未见转移，肿瘤位于直肠前壁及膀胱后壁，形成粘连。 以超声刀打开膀胱后壁，见肿瘤位于膀胱后壁3*4厘米，比邻左侧输尿管口处，基底与直肠前壁紧邻，不能确定肿瘤是来源于膀胱亦或是来源于直肠。 病理结果： 膀胱壁全层见低分化粘液腺癌浸润，主要为印戒细胞癌，可见脉管瘤栓。肿瘤主要位于膀胱腔内，浸润膀胱壁全层，肿瘤周围及肿瘤内粘膜腺体呈肠上皮形态。 （左侧输尿管断端）、（膀胱周围脂肪）均未见肿瘤。 膀胱肌壁间见窦道样穿行的肠上皮粘膜腺体，未见肿瘤累及。部分直肠肌层及粘膜层未见肿瘤累及。 免疫组化检测有肠上皮表达特征，不能除外膀胱来源。 淋巴结未见转移性癌（0/8） 肠周淋巴结 0/8 （1）（左盆淋巴结） 0，纤维脂肪组织。免疫组化结果显示:AE1/AE3(3+),CDX2(3+),CK18(3+),CK20(3+)。 大家讨论一下该患者TNM分期，以及肿瘤来源，下一步治疗。