中风，恶性胸腔积液-医联

主诉病史

患者女性，76岁，不能言语伴右侧肢体无力20+天。患者于20+天前无明显诱因出现言语不清，右侧肢体无力、右侧肢体不能活动，求诊于某医院，做头部CT示“双侧小脑半球及基底节区钙化、深部脑白质缺血灶可，考虑“脑梗死”，于该院神经内科住院治疗（具体用药不详），病情稳定出院，遗留言语不清、右侧肢体无力，为进一步康复治疗，求诊于我院门诊，门诊以“中风”收入院。在该院住院期间查胸部CT提示胸腔积液，胸水病理找到恶性细胞，诊断为“恶性胸腔积液原因”。追问患者曾有咳嗽3+月，自服抗生素或在社区诊所输液治疗可缓解，未引起患者及家属重视，未进一步诊治。

查体辅查

生命体征正常，神志恍惚,言语不清，右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，左侧肢体肌力4级，肌张力正常，右侧指鼻试验、误指试验、跟膝胫试验不能完成，右侧快速轮替试验不能完成，右巴彬斯基征（+），左巴彬斯基征（-）右下肺叩诊呈实音，右下肺呼吸音消失，左肺叩诊呈清音，左肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心脏（-）。辅助检查:头颅CT示：1.双侧小脑半球及基底节区钙化，考虑生理性钙化；深部脑白质缺血灶可能，脑萎缩；胸部CT示：1.考虑双肺感染（右肺显著），左肺上叶炎性结节可能。2.纵膈淋巴结肿大。3.主动脉及左冠状动脉硬化。4.考虑右侧液-气胸，右肺膨胀不全，左侧少量胸腔积液。胸水液基膜层（膜式）细胞学检查回示：找到恶性细胞。肿瘤标志物：CA125：644.78U/mL、AFP：45.06ng/ml,CEA：105.51ng/ml。入院查血常规：RBC:3.66×1012/L，HGB:107.00g/L，N%:84.50%，N#::7.77×109/L↑，生化：ALB:31.90g/L肿标：CEA>100.00↑ng/ml，FER:461.90↑ng/ml，CA125>600.00↑U/ml。

诊断处理

诊断：1、脑梗塞（恢复期），2、恶性胸腔积液。治疗:按内科常规一级护理，病人病重，持续心电监护、指脉氧监测观察生命体征，防褥护理，持续吸氧改善心脑氧供。针对患者脑梗死恢复期治疗以中医针灸、作业疗法、偏瘫肢体综合训练及民族医药康复，予营养神经药物、改善循环中成药及对症支持治疗为主。针对患者胸腔积液病理找到恶性细胞，考虑肺部恶性肿瘤可能性大，可行PET-CT检查及CT引导下穿刺活检进一步明确，但患者家属不考虑进一步检查明确病情。针对患者胸腔积液，行胸腔置管引流，血性胸水，胸水细胞块病理标本回示：查见异性细胞，结合免疫组织化学检查倾向腺癌。免疫标记：异型细胞CK20(-),CK7(+），CKPan（+），EMA(+），MC(部分+），D2-40(-),CD68(组织细胞+）TTF-1(-),CDx-2（-），Calretinin（-），溶菌酶（组织细胞+），Ki-67阳性率约30%。患者一般情况差，以对症支持治疗及中成药抗肿瘤治疗为主，期间发生肺部感染，予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗。复查血常规示：红细胞计数2.39×1012/L↓；血红蛋白69.00↓g/L；红细胞压积21.60↓%；红细胞分布宽度17.20↑%。结合患者具体临床症状综合分析，输血适应症明确，予输血治疗，以纠正贫血或满足其它临床治疗需要。经积极康复、抗感染及对症支持治疗，患者病情改善出院。

随访讨论

该患者老年女，因中风住院发现肺部占位，胸腔积液，其有咳嗽3+月未引起重视，胸腔积液未及时发现。针对老年患者，定期体检，有咳嗽咳痰经抗炎治疗无明显改善应该到医院进一步检查，早发现、早诊断、早治疗对疾病的预后有益。