腹腔镜低位直肠癌保肛案例-医联

主诉病史

大便形状习惯改变1月，有时大便带有鲜血。既往史：高血压。术前予以新辅助化疗、超低位保肛术后出现吻合口瘘经保守治疗成功，术后放化疗等治疗。

查体辅查

查体：神清，精神良好，无消瘦，心肺听诊无异常，全腹软，无压痛，肛指：距离肛缘4cm触及直肠后壁质硬肿块，边界不清，占据肠腔2/3，指套退出少量血迹。辅助检查：肠镜+病理：直肠腺癌。

诊断处理

诊断：直肠癌，处理：完善三大常规、肝肾功能电解质及糖代谢、凝血机制，腹部B超、增强CT，心肺功能检查。经腹部增强CT检查术前评估肿瘤分期考虑为T3N0M0，准备限期行直肠癌根治术。患者强烈要求保肛手术，故予以行术前新辅助化疗2次，方案FOLFOX，化疗结束3周后复查肛指直肠肿块较前有缩小约占1/2，有松动现象，腹部增强CT未见远处转移。故予以行腹腔镜DIXON术、超低位保肛。术后病理提示直肠腺癌，侵及肌层，肠周淋巴结0/14枚阴性，上切缘距肿瘤15cm、下切缘距肿瘤2cm，均阴性。术后1周患者腹腔引流出现混浊引流液，考虑吻合口瘘，予以抗感染、引流管冲洗持续低负压吸引等治疗措施。经非手术治疗半月后患者恢复良好，顺利出院。术后再次FOLFOX辅助化疗4次、并到肿瘤医院放疗。

随访讨论

随访：术后半年、1年分别随访肿瘤指标、腹部增强CT、肠镜检查未见肿瘤转移复发表现。讨论：本患者考虑低位直肠癌，术前评估肿瘤分期为T3N0M0，应行术前放化疗、手术、术后放化疗等“三明治”疗法。手术最好行Miles术。但是本患者强烈要求保肛手术，故予以行腹腔镜超低位保肛治疗，这种病人手术吻合口瘘发生率较高，考虑患者无腹痛、腹膜炎、高热等表现予以经非手术治疗患者恢复良好。术后病理与术前评估相符合。随访1年无明显复发转移表现。对于这种超低位保肛患者是否有必要行预防性造瘘我们持保守态度，如果手术顺利、吻合满意可以不用预防性造瘘，毕竟会带来生活不便而且增加粘连性肠梗阻的可能。