主诉 病史

患者男，１６ 岁，以“发现心脏杂音 １ 个月”为主诉于 ２０１３ 年 １０ 月 １５ 日住院。

查体 辅查

查体：血压 ９６／６２ ｍｍ Ｈｇ，脉搏 ７５ 次／ｍｉｎ。 呼吸平稳，口唇无发绀。 心前区无异常隆起，心率７５ 次／ｍｉｎ，心音有力，律齐，Ｐ２ 稍亢进伴固定分裂，胸骨左缘第２、３ 肋间可闻及２／６ 级柔和收缩期杂音，无传导，不伴震颤。辅助检查：心电图示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。 经胸超声心动图示：房间隔缺损（中央型），肺动脉高压（４１ ｍｍ Ｈｇ）；右心房右心室大，心房水平左向右分流；房间隔缺损大小：大血管短轴切面直径２７ ｍｍ，胸骨旁四腔切面直径 ２３ ｍｍ，剑下双房切面直径２５ ｍｍ；主动脉侧无缘，其余残缘长度均 ＞７ ｍｍ；升主动脉直径４０ ｍｍ（见图１）。

诊断 处理

术前诊断：房间隔缺损。患者于２０１３ 年１０ 月１７ 日于局麻下行经皮房间隔缺损封堵治疗。 术中测肺动脉收缩压为３６ ｍｍ Ｈｇ。 置入３４ ｍｍ 房间隔缺损封堵器后行牵拉试验，主动脉侧欠牢靠。 回收封堵器，更换３６ ｍｍ 房间隔缺损封堵器置入，再次行牵拉试验，经胸超声心动图下见封堵器位置固定，形态良好（见图２）。 完全释放封堵器（见图３）。行超声心动图再次确定封堵器位置，患者体位变动后封堵器脱落至右心房（见图４）。 心电监护示偶发房性期前收缩。 考虑到封堵器较大，急诊转心脏外科，全麻下行封堵器取出术并修补房间隔缺损。 术中见主动脉根部明显扩张（见图５），封堵器滞留于三尖瓣口，顺利取出封堵器，心腔及封堵器表面未见血栓形成（见图６），同期行房间隔缺损修补手术

随访 讨论

术后第７ 天出院，患者恢复良好。出院前复查超声心动图示心房水平未见残余分流，无二尖瓣及三尖 瓣反流，无心包积液。术后一个月门诊复查，心电图示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。 超声心动图检查示：心房水平未见残余分流，右心房右心室不大，无二尖瓣及三尖瓣反流，无心包积液；肺动脉收缩压为２２ ｍｍ Ｈｇ。封堵器脱落的处理：一旦确定封堵器脱落，力求早发现早处理，可通过介入方法 或外科手术 取出并同期干预缺损。虽然有介入法取出封堵器的报道，但对于房间隔缺损封堵器大，封堵器脱落位置特殊或可能有腱索缠绕等介入方法取出困难者，勉强进行介入方法取出容易造成继发性损害，建议外科手术取出并同期干预缺损为宜。