主诉 病史

患者男，30岁。因“发热伴便秘１月，加重１周”入我院消化内科。患者于１月前出现无明显诱因的午后低热，体温在37.5-38℃，无盗汗、咳嗽、胸痛，未予注意。自诉自11月中旬开始出现便秘，自服杜密克等药物好转，1月前再次出现便秘症状，需服用通便药物才能缓解，近1周便秘症状加重，无大便带血、里急后重、腹痛、恶心呕吐等不适。昨门诊就诊，查血常规：WBC 3.7*10^9/l,RBC 4.99*10^12/l，PLT 385*10^9/l，Hb 81g/l。CRP 58.88mg/l。血沉 73mm/h.肝肾功能：总蛋白 75g/l，白蛋白 38g/l,ALT 6u/l,AST 10u/l,前白蛋白 126mg/l，肌酐 56umol/l。粪隐血血红蛋白 弱阳性，粪隐血转铁蛋白 弱阳性。追问病史：患者于2005年确诊为溃疡性结肠炎（直肠型），2011年因便血入院查肠镜示：直肠溃疡性质待定。病理：（直肠）粘膜组织慢性活动性炎伴炎性渗出、坏死，符合溃疡。平素使用水杨酸栓剂治疗，症状控制可。因伴贫血症状，平日口服速力菲补铁治疗，现已停药２月。为进一步治疗、复查肠镜，遂收入院。 患者自发病以来，饮食可，睡眠可，精神正常，小便正常，体重未见明显变化。

查体 辅查

查体：神清，气平。BP 100/61mmHg，皮肤粘膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，未及湿啰音，心率72次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音(-),肠鸣音不亢，双下肢无水肿。 辅查：2015-1-19 血沉检验报告：血沉 76 mm/h ↑。门诊化验检验报告：凝血酶原时间 12.3 秒 ，国际标准化比率 1.12 ，部分凝血活酶时间 42.0 秒 ↑，纤维蛋白原 3.560 g/L ，凝血酶时间 19.0 秒 。门诊化验检验报告：白细胞 3.3 *10^9/L ↓，红细胞 4.86 X10^12/L ，血红蛋白 82 g/L ↓，血小板 435 X10^9/L ↑，中性细胞百分比 61.0 % 。放免DPC（同位素）检验报告：甲胎蛋白(AFP) 1.79 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 1.38 ng/mL ，前列腺特异抗原 0.621 ng/mL ，游离前列腺抗原 0.111 ng/mL ，fPSA/PSA 0.179 ，鳞状上皮细胞癌抗原 0.50 ug/L ，糖类抗原(CA125) 18.53 U/mL ，糖类抗原(CA153） 18.47 U/mL ，糖类抗原(CA199) 3.43 U/mL ，神经元特异烯醇化酶 16.16 ug/L ，糖类抗原(CA242) 0.96 IU/ml ，糖类抗原(CA50) 3.73 IU/ML 。免疫检验报告：血清高敏C反应蛋白 44.60 mg/L ↑。 免疫检验报告：乙肝表面抗原 (-)0.02 IU/ml ，乙肝表面抗体 (+)538.3 mIU/ml P，乙肝e抗原 (-)0.263 S/CO ，乙肝e抗体 (+)0.07 S/CO ，乙肝核心抗体 (+)10.42 S/CO 。 免疫检验报告：抗丙肝病毒抗体 0.04 。2015-1-20 生化检验报告：血清铁 2.10 umol/l ↓，总铁结合力 47.30 umol/l ，铁饱和度 4.4 % ↓。 免疫检验报告：抗U1-RNP/Sm 阴性 ，抗SM 阴性 ，抗SS-A 阴性 ，抗Ro-52 阴性 ，抗SS-B 阴性 ，抗Scl-70 阴性 ，抗PM-Scl 阴性 ，抗Jo-1 阴性 ，抗着丝点 阴性 ，抗PCNA 阴性 ，抗dsDNA 阴性 ，抗核小体 阴性 ，抗组蛋白 阴性 ，抗核糖体P蛋白 阴性 ，抗线粒体抗体-M2 阴性 。免疫检验报告：抗单链DNA抗体(定量) <2.00 IU/ml ，抗双链DNA抗体(定量) <10.00 IU/ML 。2015-1-21 放免DPC（同位素）检验报告：铁蛋白(FERRITIN) 7.50 ng/mL ，叶酸 9.14 ug/L ，维B12 327.00 ng/L 。2015-2-6 血常规检验报告：白细胞 3.8 X10^9/L ，红细胞 4.21 X10^12/L ↓，血红蛋白 81 g/L ↓，血小板 200 X10^9/L ，中性细胞百分比 62.2 % 2015-1-19 CT报告检查报告：1.结肠肠内容物较多，请结合临床。2.前列腺钙化灶。 2015-1-20 心电图报告检查报告：正常心电图。 普放报告检查报告：心肺X线未见明显活动性病变。 2015-1-22 肠镜报告检查报告：结肠节段溃疡病变性质待定。 2015-1-27 普放报告检查报告：右腹部小肠轻度扩张积气，立位见小气液平面，两侧膈下见游离气体影。余腹部平片未见明显异常密度病灶。2.两侧膈下游离气体影，考虑上消化道穿孔可能大。1.小肠轻度扩张伴液平，肠梗阻待排，请结合临床。 CT报告检查报告：1.腹腔大量游离气体伴积液，建议结合下腹部CT报告。2.脾脏稍肿大，阑尾少许粪石沉积。 术后病理检查报告：乙状结肠　（乙状结肠）粘膜组织慢性炎，表面腺体呈腺瘤样增生，请结合临床。

诊断 处理

患者入院后予以完善相关检查（血尿便常规、肝肾功能电解质、心电图、胸片、肠镜等）；1.22 患者今日下午行肠镜检查术，术顺安返病房。患者于2015.01.27晨5：00诉腹痛，中上腹为主，放射至下腹部，无发热，无恶心、呕吐，有排气，无排便，腹痛与排气无相关，予以腹部平片检查：1-27腹部平片：膈下游离气体，穿孔可能。请普外科会诊，诊断意见：消化道穿孔可能，转普外科急诊剖腹探查手术，术中见腹腔内大量脓液，探查发现乙状结肠距腹膜折返约15cm处狭窄伴穿孔，将乙状结肠穿孔处拖出切口，造瘘一期开放。术后予补液抗炎等对症处理，目前患者恢复可，予出院。出院诊断：1.急性腹膜炎，2.消化道穿孔，3.溃疡性结肠炎，4.中度贫血

随访 讨论

随访：一月后患者一般情况可，无发热腹痛，胃纳可，小便正常，睡眠可。查体：神清，皮肤巩膜无黄染，腹平软，无腹壁静脉曲张，有腹式呼吸，无胃肠蠕动波，无肠型。手术切口对皮愈合，造瘘口通畅，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。 讨论：溃疡性结肠炎起病缓慢，多表现为发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。粘液脓血便是本病活动期的重要表现，本例患者青年男性，因“发热伴便秘１月，加重１周”入院。有溃疡性结肠炎病史，2011年曾入院查肠镜示：直肠溃疡性质待定。平素使用水杨酸栓剂治疗，症状控制可。患者有午后低热，便秘，无腹泻、腹痛、腹胀，无粘液脓血便，但大便隐血阳性，有中度贫血，口服速力菲治疗。考虑溃疡性结肠炎，予电子肠镜等检查后出现消化道穿孔表现，术中证实为乙状结肠局部狭窄伴穿孔。总体而言溃疡性结肠炎合并穿孔较少见，和本身疾病较重或医疗检查等综合因素有关，从本病例中我们吸取经验教训，对严重的患者肠镜检查需要特别小心，避免类似事件发生。