主诉 病史

患者男，68岁。因“发现颈前区肿块2年余"入院。患者于2年前发现颈部肿块，无声嘶，无呼吸困难，无高热、盗汗，于当地医院诊断为“甲状腺占位性病变”，查甲状腺超声提示:，甲状腺右侧叶中部及左侧叶下极极低回声结节，符合占位性病变（Ca）。未做进一步治疗，现为进一步诊治门诊以收住入院。

查体 辅查

查体:颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双侧甲状腺轻度肿大。右侧可触及多个结节，质硬，活动度低，直径大小1.0-1.5cm不等。 辅查：2015-3-14 门诊化验检验报告：白细胞 4.7 *10^9/L ，红细胞 5.13 X10^12/L ，血红蛋白 160 g/L ，细胞比积 48.9 % ，血小板 169 X10^9/L ，淋巴细胞百分比 31.7 % ，中性细胞百分比 55.8 % 。门诊化验检验报告：凝血酶原时间 10.7 秒 ↓，国际标准化比率 0.97 ，部分凝血活酶时间 21.9 秒 。生化检验报告：血糖 5.47 mmol/L 。生化检验报告：总蛋白 71 g/L ，白蛋白 47 g/L ，谷丙转氨酶 25 U/L ，谷草转氨酶 17 U/L ，线粒体谷草转氨酶 8 U/L ，碱性磷酸酶 44 U/L ，γ-谷氨酰酶 24 U/L ，总胆红素 15.4 μmol/L ，直接胆红素 5.7 μmol/L ，尿素 6.7 mmol/L ↑，肌酐 89 μmol/L ，钙 2.36 mmol/L 。 放免DPC（同位素）检验报告：游离T3 5.24 pmol/L ，游离T4 20.09 pmol/L ，促甲状腺激素 3.14 mIU/l ，抗甲状腺球蛋白抗体 16.75 KIU/L ，抗甲状腺过氧化物酶抗体 8.90 KIU/L 。 2015-3-13 CT报告：1.两侧甲状腺多发结节，请结合临床相关检查。2.左侧梨状窝变浅，请结合临床及必要时喉镜检查。3.附见：右上颌窦囊肿可能。 2015-3-16 彩超检查报告：颈部肿块及周围淋巴结　双侧颈血管旁未见明显肿块及形态饱满淋巴结。双侧颈血管旁未见明显肿块及形态饱满淋巴结。 彩超检查报告：1.甲状腺右侧叶中部及左侧叶下极极低回声结节，符合占位性病变（Ca）。2.左侧颈部多发增大淋巴结，考虑转移性。

诊断 处理

患者术前诊断为：双侧甲状腺乳头状癌. 患者于2015-3-18全麻下行双侧甲状腺全切除术+喉返神经探查+颈部淋巴结清扫术，先切除右侧甲状腺立即送冰冻，冰冻回报示"右侧甲状腺乳头状癌"。进一步处理右侧中央区淋巴结,切除后送病理.同法处理左侧甲状腺，左侧甲状腺次全切除后组织送冰冻,冰冻回报示"左侧甲状腺乳头状癌"。故将左侧残余甲状腺组织及中央区淋巴结一并切除.手术经过顺利，术中出血少，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，病人安返病房。 术后病理： 右侧甲状腺　（右甲）：甲状腺乳头状癌（大小0.9*0.8*0.8cm）。肿瘤组织免疫酶标记结果：CK19(+)、TPO(-)、G3(+)、MC(+)。左侧甲状腺　（左甲）甲状腺乳头状癌（大小1.2*1.0*0.7cm）。肿瘤组织免疫酶标记结果：CK19(+)、TPO(-)、G3(+)、MC(弱+)。 术后予止血、补钙、营养支持等对症治疗，术后无恶心呕吐，发音好，呼吸无困难，无口周麻木和手抽搐症状，患者病情好转出院。

随访 讨论

患者术后一月门诊随访：一般情况可，无恶心呕吐，发音好，呼吸无困难，无口周麻木和手抽搐，查体：颈部切口处无红肿以及触痛，无明显肿胀，切口对皮愈合佳。 讨论：甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。甲状腺癌较少作为独立的家族性综合征，但可作为家族性综合征或遗传性疾病的一部分，少数家族有患多灶性分化良好的甲状腺癌的倾向，甲状腺癌与家族性结肠息肉病（如Gardner综合征），包括结肠腺瘤性息肉合并软组织，以纤维瘤病最为多，合并纤维肉瘤，是常染色体显性遗传病，由位于染色体5q21～q22的APC基因突变所致，后者是参与细胞增殖调控的信号蛋白，在TSH刺激下，少数人可发生癌变，甲状腺癌。甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。有的患者甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌患者应排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤综合征的可能。对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时应注意。