胃十二指肠溃疡穿孔保守治疗-医联

主诉病史

患者男性，71岁，既往有“高血压”、“脑梗塞”及“胃病”病史。于2015-03-20 23:30急诊入院。主诉：上腹部隐痛3天，加重伴全腹部剧痛4小时。现病史：患者诉于2015年3月18日开始不明诱因出现上腹部隐痛不适，伴反酸，无呕吐，无发热，无放射痛，大小便如常，3月20日上午至某院脾胃病科门诊，诊断为“胃炎”，予雷贝拉唑、替普瑞酮、屈他维林、达喜片口服，下午17:00许进食面糊，19:00许自觉上腹部疼痛突然加重，伴全腹部剧烈刀割样疼痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腹泻、腹胀、黄疸，无尿频、尿急、尿痛、腰痛，无胸痛、胸闷、呼吸困难，至医院急诊，查血常规示：WBC 5.9x10^9/L， N 58.5％；生化、凝血四项均正常；心电图示：窦性心律，正常心电图；腹部立位片示：双膈下可见新月形游离气体，提示消化道穿孔，遂急诊收住院进一步治疗。

查体辅查

查体：体温：37℃，脉搏：94次/分，呼吸：20次/分，血压：135/74mmHg。腹部稍膨隆，无胃肠型及胃肠蠕动波，腹壁静脉无怒张，全腹腹肌呈板样紧张，全腹均有压痛、反跳痛，以右上腹部最明显，肝区无压痛，肝浊音界位置正常，肝脾未触及，Murphy氏征阴性，移动性浊音（—），肝区、脾区及双肾区无压痛及叩痛，肠鸣音减弱，未闻及血管杂音。辅助检查：血常规：WBC 5.9x10^9/L， N 58.5％；生化、凝血四项均正常；心电图：窦性心律，正常心电图；腹部立位片：双膈下可见新月形游离气体，提示消化道穿孔。

诊断处理

诊断：1.急性弥漫性腹膜炎：消化性溃疡伴穿孔；2.高血压病高危组；3.脑梗死后遗症。处理：入院后积极完善术前准备，予抗感染、抑酸护胃、营养支持、补液治疗后拟急诊行剖腹探查术，但患者和家属拒绝手术，遂给于保守治疗。给予禁食水，胃肠减压，继续抗感染、抑酸护胃、营养支持、补液等，经上述治疗，3天后腹痛逐渐缓解，腹部压痛逐渐减轻，5天后拔除胃管，开始流质饮食，一周后腹痛完全消失，恢复半流质饮食。复查血常规正常，遂出院，出院后继续口服抑酸护胃药，建议1月后来医院复诊，做胃镜。

随访讨论

随访：出院半月后电话随访，一般情况好，饮食可，无腹痛。一月后来医院复查，做胃镜报告：胃窦部溃疡，局部组织活检未见肿瘤细胞。讨论：消化道溃疡穿孔是外科常见病，多发病，好发部位为胃窦部及十二指肠球部，一般主张急诊手术，手术方式以往是行胃大部切除，近年因为治疗消化性溃疡药物的巨大进步，对于良性小溃疡穿孔只行单纯穿孔修补术即可，对于巨大溃疡和胃癌穿孔者行胃大部切除术。对于空腹穿孔、腹腔污染轻，生命体征稳定，腹部腹膜炎体征较轻者或患者拒绝手术者可考虑保守治疗，保守治疗期间要严密观察患者生命体征变化和腹部情况，如遇病情加重，尽快手术。保守治疗的患者病情好转后一定要做胃镜了解病灶情况，排除肿瘤。