主诉 病史

主诉、病史 患者 男 63岁，阵发性中上腹痛15年，加重3个月，无明显诱因下出现中上腹痛，以夜间空腹痛为明显，进食后缓解，无肩背部放射痛，无腹泻、呕吐，无寒战、发热、无反酸、呕血、黑便， 无尿频、尿急、血尿，患者未予重视，未就医未服用药物，入院前3个月中上腹痛加重，既往定期复查胃镜，示反流性食管炎（LA-A），慢性糜烂性胃窦炎，十二指肠球部溃疡（A1），HP（+），病理报告未出，为进一步诊治收入院 查体、辅查 神志清，呼吸平稳，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射（+）。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心前区无异常隆起，心率70次/分，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统（-）。BP120/85mmHg 辅查 胃镜：反流性食管炎（LA-A），慢性糜烂性胃窦炎，十二指肠球部溃疡（A1），HP（+） 心电图：正常心电图，腹部B超：肝脂肪浸润、肝囊肿、胆囊结石（多发性），胸部CT未见明显异常。 诊断、治疗 诊断：十二指肠球部溃疡，反流性食管炎，慢性糜烂性胃窦炎 完善各项检查，予以抑酸（兰索），维持水电解质酸碱平衡等对症处理，现一般情况可。 随访、讨论 三个月后随访，患者查体正常，精神可，胃纳可，无不适主诉，健康宣教，合理饮食（清淡、忌烟酒、辛辣），注意休息，避免劳累，如有不适及时就诊，定期胃镜复查。