艾滋病、男同性恋肠综合征-医联

主诉病史

主诉病史患者，男，56岁，因“反复黏液脓血便2个月，加重1周”于2010年7月17日入我院。2个月前，患者无明显诱因出现黏液脓血便，伴里急后重，大便呈糊状，排便次数最多时每日7~8次；无发热、寒颤、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、头晕、黑朦。　　既往史 40年前，患者曾患伤寒，经内科治疗后好转，患者无肝炎史及肝炎患者密切接触史，无血制品输注史，无血吸虫疫区及疫水接触史，无饮酒史。

查体辅查

查体辅查　　体检患者神志清，全身皮肤黏膜无淤点或瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，皮肤、巩膜无黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音。双下肢无水肿。　　分析患者以黏液脓血便为主要表现，慢性病程，外院肠镜检查示UC，经美沙拉嗪治疗后症状曾略有好转。入我院前检查结果示，白细胞计数、中性粒细胞比例和血红蛋白水平偏低，CRP水平增高，便常规检查结果异常。结合临床表现，考虑以下诊断。

诊断处理

诊断一：UC，直乙结肠型，是否为活动期待确定，可能是慢性复发型。诊断二：肛瘘术后。　　诊治经过　　实验室检查　　入院后血常规检查白细胞计数3.4×109/L，中性粒细胞27.9%，单核细胞18.7%，淋巴细胞47.7%，血红蛋白95 g/L，血小板152×109/L； CRP<8 mg/L；血沉94 mm/h；免疫球蛋白（Ig）：IgG 35.3 g/L，IgM 2.12 g/L，IgE 3290 IU/ml；补体：C3 0.47 g/L，C4 0.11 g/L；结核抗体阳性。　　肝功能前白蛋白110 mg/L，白蛋白26.7 g/L，其他指标正常。　　便常规大便黄色，糊状，隐血试验阴性。肾功能、电解质、D-二聚体、肿瘤指标、乙型肝炎病毒（HBV）-DNA、自身免疫抗体、抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA）均正常。　　　　　辅助检查　　肠镜检查可能为直乙结肠型UC（稳定型，图1~2）。　　治疗及转归　　患者入院后的肠镜检查提示直乙结肠型UC，结合其病史，给予柳氮磺吡啶（SASP，1.0 g，qid）抗炎，复方谷氨酰胺肠溶胶囊（2粒， tid）修复肠道黏膜，酪酸梭菌活菌片（2片，tid）调节肠道菌群。　　此后，患者的黏液脓血便症状有所好转，但因出现皮疹而停用SASP。　　入院第5日，患者体温升高（最高达39.8度），无咳嗽、咳痰，无寒战、尿痛、尿频等。查体示患者口角、鼻唇沟处出现疱疹，全身淋巴结均可触及，边界清，无压痛。血培养、HIV抗体、胸片阴性。多次查血常规提示白细胞计数、中性粒细胞比例下降，淋巴细胞及单核细胞比例升高，考虑为病毒感染，遂给予病毒唑治疗（0.3 g，iv）。患者体温下降，但每日午后及傍晚仍有升高（＜38.5度）。结核菌素试验、胸片检查等排除结核。　　病毒唑连续使用5日后未获明显疗效，停用；同时积极补充维生素，症状无明显好转。　　　住院期间，患者CD4水平明显下降而CD8水平明显上升，提示T细胞免疫低下。再查HIV抗体，结果呈阳性，送上海市疾病控制中心复查并证实。追问病史，患者为同性恋，于当日出院，赴公共卫生中心接受专业诊治。　　最终诊断　　艾滋病、男同性恋肠综合征。　　分析与讨论　　HIV是一种感染人类免疫系统细胞的逆转录病毒，主要破坏人体免疫力，可引起严重的机会性感染和肿瘤。1981年美国首次发现HIV，至今仍无有效的治疗方法。　　　艾滋病前期主要表现为全身各部位≥两处的淋巴结肿大，直径＞10 mm，无压痛，活检呈反应性增生，部分患者的症状持续1年后可逐渐消散。　　艾滋病期除发热、乏力等全身症状外，还可有头痛、癫痫等神经系统表现，甚至出现严重的机会性感染（如卡氏肺孢子虫病）和继发性肿瘤（如卡波西肉瘤等）。　　该患者入院后持续发热、乏力，多次出现皮疹、口唇疱疹，曾认为是药物过敏反应，但持续几日后均可自行缓解。诊治过程中发现全身浅表淋巴结肿大，右腹股沟、右颈部淋巴结活检提示反应性增生。虽然患者以“黏液脓血便”收入院，但疾病却呈全身性，包括鼻咽部组织增生、感音性耳聋，均提示可能存在另一种疾病。　　诊断方法　　实验室检查血常规结果显示，白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板有不同程度的减少；T细胞总数和CD4＋T细胞减少，CD4/CD8<1.0；血清β微球蛋白水平升高，血清转氨酶或肾功能异常。　　诊断必须有病原体检测依据：酶联免疫吸附试验（ELISA）可连续两次检出HIV抗体,同时可经蛋白印迹或固相放免沉淀等检测结果证实；ELISA法测血清p24抗原阳性，从血浆、脑脊液等分离出HIV；聚合酶链反应法检测HIV-RNA、HIV-前病毒DNA阳性。　　但须强调的是，人体在感染HIV之后，一般需要2周时间才能逐渐产生病毒抗体，这段时间称为“窗口期”。由于不同个体对HIV免疫反应不一，“窗口期”的长短也有差异。因此，对于近期曾有高危行为者，一次实验结果阴性不能轻易排除HIV感染，应复查。　　临床诊断根据高危因素、血清学指标、CD4/CD8比例倒置、流行病学史和严重机会性感染或肿瘤病史，考虑艾滋病可能。　　患者在外院被首诊为溃疡性结肠炎（UC），此次为确定诊断而入消化病房接受肠镜等检查。患者在结肠镜检查后出现原因不明的持续发热、浅表淋巴结肿大、面部疱疹和听力下降。实验室检查结果示外周血白细胞计数减少，CD4/CD8比例倒置；进一步淋巴结活检、骨穿及骨髓活检基本排除淋巴瘤。虽入院时检查血清HIV抗体为阴性，但笔者仍高度怀疑HIV感染，再次检查后证实诊断，而其同性恋的事实进一步印证了艾滋病的诊断。　　HIV感染者可有胃肠道病变，最常累及的部位是结肠，临床表现可有持续性或阶段性脓血便、发热、心率加快、衰弱、贫血、消瘦等症状。肠镜检查可见结肠多发性溃疡，黏膜充血、水肿、糜烂，类似于慢性非特异性UC的表现。从临床角度来讲，男同性恋者可有类似的临床病理表现，被称为男同性恋

随访讨论

HIV感染至今仍无有效疗法。药物治疗主要包括抗病毒、增强免疫力、治疗并发症和对症治疗。　　抗病毒药物分为核苷类似物逆转录酶抑制剂（齐多夫定、拉米夫定等）、蛋白酶抑制剂（如利托那韦）等。若患者出现卡氏肺孢子虫肺炎，须加用螺旋霉素；如并发卡波西肉瘤，可在条件允许的情况下行联合化疗。　　对HIV感染患者的心理疏导同样至关重要，尤其对于忧郁绝望者，应由专业人员给予心理和精神治疗。因此，各专业医务人员均要加强对艾滋病知识的学习，详细追问病史，并反复进行HIV抗体检查，借以减少误诊。