主诉 病史

患者,女，70岁，因“发现左锁骨上肿块4天余”由门诊,拟诊为“左锁骨上淋巴结肿大 MT待排”收住院。 现病史：患者4天前洗浴时偶然发现左锁骨上一肿块，无红肿疼痛不适，遂前来我院门诊就诊，查颈部彩超示：双侧甲状腺结节，随访，双颈部淋巴结显示，双锁骨上低回声，无淋巴门，MT可能。现为求进一步诊治，由门诊收入。此次发病以来，患者无明显消瘦，无恶心呕吐、大便性状改变等。患者发病以来，体重无明显减轻，神清、纳可、大小便如常。 既往史：有忧郁症病史3年余，长期服用黛力新。否认高血压、糖尿病等内科病史。1992年于本院行右卵巢囊肿切除术，否认其他手术及外伤史，否认输血史。 婚育、月经史：已婚，育1女。体健。14岁初朝，4-7/28-30，53岁时绝经。

查体 辅查

专科检查：无贫血貌，左锁骨上偏外侧可触及一肿块，大小约2cm*1.5cm，活动度一般，无压痛，左颈部可触及肿大淋巴结数枚，直径约0.5cm，无压痛，活动度可；右锁骨上及右颈部未触及明显肿大淋巴结；双腋下、腹股沟未触及明显肿大淋巴结。腹软，肠鸣音3次/分，无压痛，未及明显包块，肝脾肋下未及。肛门指检：直肠左前壁可触及一肿块，距肛门约6cm，位于粘膜下，范围约2cm，上端不可及，指套染血（-）。 辅检汇总： 【血液检查】 血常规、肝肾功能、出凝血时间：正常范围。 肿瘤标志物：AFP、MGAg、CA-199、SF、CA-242、SCC均正常范围；CEA 291.12ng/ml、CA-125 113.8U/ml、CA-153 39.1 U/ml、CA-50 41.6IU/ml、CYFRA21-1 6.6ng/ml、CA-724 10.8 U/ml。 甲状腺免疫功能：T3、T4、FT3、FT4、Anti-Tg、Anti-TPO均正常范围，TSH 5.020↑μIU/ml。 【彩超】 甲状腺：右侧甲状腺多发结节（最大7*4mm，边界欠清，内部未测及血流信号）左侧甲状腺低回声（14*8mm，边界欠清，内部未测及血流信号）。 颈部淋巴结：双颈部多个淋巴结（最大11*5mm，有淋巴门）。 锁骨上淋巴结：右锁骨上一低回声（大小12.5*10.7mm，无淋巴门）；左锁骨上多个低回声（最大18*15mm，无淋巴门）。 乳房彩超：双乳乳腺退化，双乳乳腺导管正常，腺体内未见异常血流信号。双腋下目前未见副乳及异常肿块。 腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾、双侧输尿管、膀胱未见异常。 【内镜检查】 胃镜：胃体内见食物残渣滞留；胃窦幽前区粘膜可见片状红斑、细颗粒状改变，黏膜失去光泽、有点状渗出、黏膜偶有脆性增加，黏膜下血管可透见；胃窦大弯侧可见粘膜局灶红斑。十二指肠球部未见异常。 结肠镜：横结肠内0.4*0.4cm息肉一枚，余未见溃疡及新生物。 【影像学检查】 胸片：两肺纹理增深。 上腹部CT：肝左叶外侧段小低密度灶，胆囊轮廓欠清晰；胃窦壁增厚。 下腹部CT：回盲部肠壁稍增厚，盲肠内侧、腹膜后多发小淋巴结；盆腔未见明显异常； 【病理】 颈部淋巴结活检病理：（左锁骨上淋巴结）淋巴结转移性腺癌，根据组化结果，请查肺、乳腺及甲状腺进一步明确来源。免疫组化：从略。

诊断 处理

入院后检查未发现原发灶，建议患者行PET-CT检查，患者拒绝。后嘱其随访。

随访 讨论

随访2月后，胸片示左上肺占位。胸部CT：左上叶肺癌，胸膜受累，纵膈淋巴结转移。 讨论：该病例易误诊，初期病变较微小即出现转移灶。