主诉 病史

患者发现左侧颈部肿大20余天，吞咽困难伴红肿发热。 患者于20天前因左侧颈部肿大，伴红肿热痛，来我院门诊就诊。当时门诊血常规：WBC：16.9×109/L，N：84.5%，RBC：4.4×1012/L，Hb:140g/L，PLT：133×109/L。颈部超声示：双侧颌下淋巴结肿大，左侧颈后软组织结构紊乱，内混合回声及肿大淋巴结，考虑炎性改变可能，建议治疗后复查。后经门诊抗炎治疗后症状未见明显好转，近一周出现吞咽困难，再次来院就诊，门诊查颈部CT：1.咽后间隙、左侧咽旁间隙及颈动脉鞘软组织明显肿胀、渗出，颈部多发肿大淋巴结，考虑炎症可能大，请结合临床并门诊增强CT评估。2.左侧甲状腺小结节可能，请结合临床，必要时随访。为进一步诊治门诊以以“颈部脓肿，2型糖尿病”收住入院。追问病史：患者既往有糖尿病病史2年，平素未予任何治疗，未测血糖。

查体 辅查

查体：神志清醒，呼吸稍促，推入病房，发育正常，营养良好，自主体位。皮肤粘膜：无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结可触及肿大。双侧颌下淋巴结肿大，左侧颈部肿大，皮肤红肿，皮温偏高，局部有波动感。头颈部：无头颅畸形，无巩膜黄染，无结膜苍白 ，口唇无紫绀，无扁桃体肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸部：胸廓无畸形，心率105次/分， 节律齐，无杂音，两肺呼吸音清，未及啰音。腹部：腹部平坦，腹壁柔软，全腹无压痛、无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛。无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器： 正常。脊柱与四肢：脊柱无畸形，四肢无畸形，四肢活动自如。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 辅检：2015-4-8 血气检验报告：二氧化碳分压 34.7 mmHg ↓，氧分压 60.9 mmHg ↓，氧饱和度 91.8 % ↓。门诊化验检验报告：凝血酶原时间 13.1 秒 ，国际标准化比率 1.19 ↑，部分凝血活酶时间 30.4 秒 ，D二聚体 1.13 mg/L FEU ↑，纤维蛋白(原）降解产物 6.4 mg/L ↑。 生化检验报告：肌钙蛋白-I 0.013 ，CKMB 1.4 ug/L ，肌红蛋白 28.6 ug/L 。 生化检验报告：血清钾(干式) 4.5 mmol/L ，血清钠(干式) 137 mmol/L ↓，血清氯(干式) 94 mmol/L ↓，总蛋白(干式) 66 g/L ，白蛋白(干式) 32 g/L ↓，谷丙转氨酶(干式) 26 U/L ，谷草转氨酶(干式) 16 U/L ，γ-谷氨酰酶(干式) 19 U/L ，碱性磷酸酶(干式) 103 U/L ，总胆红素(干式) 16 μmol/L ，尿素(干式) 7.5 mmol/L ↑，肌酐(干式) 67 μmol/L ，尿酸(干式) 154 μmol/L ↓，淀粉酶(干式） <30 U/L ↓，血糖(干式) 22.0 mmol/L ↑，B型钠尿肽前体(proBNP) 199.80 ng/L ↑。 2015-4-9 血常规检验报告：白细胞 13.2 X10^9/L ↑，红细胞 3.76 X10^12/L ↓，血红蛋白 125 g/L ↓，细胞比积 35.8 % ↓，血小板 261 X10^9/L ，淋巴细胞百分比 4.7 % ↓，中性细胞百分比 84.4 % ↑。糖尿病医学中心检验报告：糖化血红蛋白 12.40 % ↑。 颈部超声示：双侧颌下淋巴结肿大，左侧颈后软组织结构紊乱，内混合回声及肿大淋巴结，考虑炎性改变可能，建议治疗后复查。 颈部CT：1.咽后间隙、左侧咽旁间隙及颈动脉鞘软组织明显肿胀、渗出，颈部多发肿大淋巴结，考虑炎症可能大，请结合临床并门诊增强CT评估。2.左侧甲状腺小结节可能，请结合临床，必要时随访。 2015-4-9 颈部增强CT示：颈部及胸腔纵隔脓肿形成。 2015-4-8引流分泌物培养结果: 肺炎克雷伯菌。

诊断 处理

患者入院时诊断为：1.左颈部脓肿，颈部软组织感染，纵膈脓肿形成。2.糖尿病。 入院后予对症处理：1.加强抗感染，予万古霉素+磷霉素联合。2.床边行脓肿切开引流，引流液送培养。2、予吸氧、禁食、营养支持等对症治疗。3.病情危重，告知家属相关风险，予告病危。4.进一步完善颈部及胸部增强CT，病请五官科会诊。 2015.04.09CT提示颈部，咽后壁及胸腔纵隔脓肿形成，故请五官科及胸外科会诊，会诊意见为：手术切开引流。故于4.9全麻下行颈部脓肿清创引流术。 手术过程：患者取仰卧位，肩部垫高，全麻达成后，常规消毒铺巾。在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口,长约8cm。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。游离颈阔肌深面间隙，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。分离右侧胸锁乳突肌，分离至咽后间隙，咽后间隙内见大量脓液，予双氧水，稀碘伏水，及生理盐水彻底冲洗脓腔。术中请胸外科会诊认为目前上纵隔脓肿暂无需处理。左右各置一根颈部引流管；仔细止血；清点器械无误后，缝合皮下及皮肤层。术中出血少未输血，术程顺利，病人安返。 术后诊断：1.左颈部脓肿，颈部软组织感染，纵膈脓肿形成。2.糖尿病。3.全身感染症状。4.吞咽困难。 术后结合药敏结果，继续予万古霉素+磷霉素联合抗炎，引流管予生理盐水持续冲洗引流，目前引流液不多，术后一周复查CT见脓肿明显缩小，纵膈脓肿有所缩小，目前治疗方案：1.停用原抗菌方案，换用莫比沙星 0.4 qd 静滴，每次滴注90min；2.每3天复查血象，及时复查颈部CT，治疗5天后再评估，一般情况好可停药随访；3.糖尿病患者，注意血糖变化，监测心功能及肝肾功能。

随访 讨论

本患者为糖尿病患者血糖控制不佳导致的颈部巨大脓肿，因治疗不及时，导致感染扩散，形成咽部，颈部，纵膈脓肿形成，压迫食道导致吞咽困难，病情凶险，经积极手术治疗后患者病情稳定，已恢复进食，引流管引流中，待时机成熟拔除。针对本例患者的经验是及早对症抗炎，控制血糖，必要时及时手术切开引流，待脓肿大量形成后必须行脓肿清创引流，否则患者随时有生命危险。