中日友好医院呼吸科主任医师林江涛：不要把看不好的咳嗽都当成哮喘来治

被误诊多年的

咳嗽患者

主持人大韬： 我们能不能从您印象深刻的患者故事说起？

林江涛： 有一个来自吉林的患者，从事高科技行业，做软件和半导体，是高级人才。因为咳嗽，被当地医院诊断为哮喘，用了很多哮喘药，完全不奏效。他不是这个病，用哮喘药怎么会管用呢？后来又给他做雾化，吸入布地奈德这类激素，结果咳嗽越看越重，硬生生拖成了一个复杂性的咳嗽。

直到他来到我这。查体时我让他张开嘴，发现口腔黏膜布满白苔。后来耳鼻喉科做喉镜，咽喉甚至声带上全是白色斑点。这实际上是白色念珠菌感染，整个口咽部、喉咙都是。原因很简单，他原本只是感染后咳嗽，如果早期对症用药、生活上多注意，早就好了。现在咳嗽迁延不愈，又多了一个病因——念珠菌长在声带上，炎症刺激极其强烈。那张喉镜图片我现在还留着。

这件事的核心，就是强调病因诊断的重要性。 第一步诊断基础没打好，后面的治疗全是偏离的，甚至会产生严重的后果。而这种后果，是有真实病理改变的。

我见过太多类似的病例。有孩子被诊断为哮喘，结果一两年不上学，全家陷入焦虑和抑郁。咳嗽没好，用药也不见起色，越治越差，焦虑情绪反过来又加重病情。还有一个孩子，去年因为这个问题连高考都没参加。今年他马上又要高考了，我告诉他和他家人，那些哮喘药全部停掉，他就不是哮喘。要做的，是减轻心理负担，让他好好复习。连高考都被耽误了，根源就在于诊断不正确。

新冠感染后

咳嗽的发病率真的升高了吗

主持人大韬： 很多公众认识您，是在疫情期间。作为国家级专家组成员做了大量科普。新冠疫情后，大家更关注呼吸系统疾病了。我身边就有一些朋友，感染新冠后咳嗽不止，持续很长时间，严重时影响睡眠和工作。这是一个偶发现象，还是群体性的问题？

林江涛： 新冠病毒感染主要引发呼吸道传染性疾病。早期流行时，绝大部分病人表现为新冠肺炎。但经过这几年，尤其是2019年以后的流行变异，目前看到的病例，大多数表现为急性上呼吸道感染，就像普通感冒。部分患者在感染后可能并发气管或支气管炎。

有一个关键点要分清：气管、支气管炎是有自限性的。普通上呼吸道感染一般一周左右恢复，但气管或支气管炎可能迁延几周甚至更长。一些人在急性感染症状如发烧、咽痛、流涕完全消失后，仍然持续咳嗽。这种咳嗽，在特定环境诱因下会变得非常明显。

比如，温度的影响——开空调的房间，气温低，气道就敏感；或者房间有特殊气味，包括吸烟的烟雾、厨房油烟；甚至在会议室讲话一多，就忍不住要咳。

这种情况，医学上有个专有名词，叫“感染后咳嗽”，注意，不是感染性咳嗽。感染性咳嗽是细菌病毒直接引发的。而感染后咳嗽，是感染后的一种状态。其核心机制是：气道黏膜有炎症和损伤，感觉神经裸露，导致咳嗽反射的敏感性异常增高。所以外界稍有物理性的温度变化，或化学性烟雾刺激，就会诱发咳嗽。

但这种咳嗽有一个特点：当环境改变了，它可以自行恢复。

在冬春季节，上呼吸道感染高发，几乎人人可能患感冒。其中有50%甚至75%的人会持续咳嗽较长时间，这其中相当一部分就是感染后咳嗽。对他们用抗生素治疗是无效的，主要靠对症治疗，并主动规避环境中的刺激因素，慢慢就能恢复。

所以回到刚才的话题，大家认为新冠感染后咳嗽的发病率提高了，这的确是现实，国内外都有资料证实。但我们要理性看待。新冠病毒，就是“新型冠状病毒”，实际上它早就不“新”了。它已经流行了那么多轮，变异了无数次，我们国内几乎所有人群都曾被感染过。它就是一种引起上呼吸道感染的普通病毒，和鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒一样。这些病毒感染后，都可以出现感染后咳嗽。

因此，建立正确的诊断至关重要。第一，避免误判为其他疾病，这其中最常被误诊的就是哮喘。误诊必然导致误治，让很多病人被当作慢性病患者长期治疗，这是极不恰当的。

近十年

慢性咳嗽为何总被误诊

主持人大韬： 您刚才提到呼吸系统疾病的诊断环节似乎还未达到理想状态。像慢性咳嗽，可能就是一个简单的咳嗽，却被诊断为哮喘。这背后的原因是什么？是诊断技术、工具，还是有其他因素？

林江涛： 我们先看现象。我们发现，大约有十年左右的时间了，一个咳嗽看不好，所谓的慢性咳嗽可能会被误诊成各种疾病。 但从我的门诊来看，来自全国各地看咳嗽、被当成哮喘的病人非常多。

处理慢性咳嗽，第一步永远是建立正确诊断。对症用一些非成瘾性的止咳药，缓解症状，对错都不大。但如果是不明原因的慢性咳嗽，必须追求病因诊断。搞清楚咳嗽的根源到底是什么。

以往研究结果提示，如果诊断正确，慢性咳嗽的治疗成功率可以提高到95%以上，绝大多数能治好。我举一个例子，一个从山西来的病人，慢性咳嗽十几年，查不出原因。在我们这里只做了一项基本检查——诱导痰细胞学分析。显微镜下一看，满视野都是嗜酸细胞，血液里的嗜酸粒细胞也高，但他的气道反应性检查是阴性。诊断立刻明确：嗜酸细胞性支气管炎。对症用吸入激素治疗，一个月后改善非常显著。他感叹，十几年的咳嗽，你一个月给治好了。这就是明确病因，针对性治疗，效果天差地别。

哮喘诊断二十年

从漏诊走向过度诊疗

主持人大韬： 哮喘的诊断环节，对基层医生来说，是不是有些复杂？

林江涛： 这个问题要从历史看。二十年前，哮喘的诊断率极低，漏诊非常普遍。病人可能半夜喘，白天来医院不喘，或者只在工作单位喘，医生看不见，就说不是哮喘。

这二十年，我们做了大量继续医学教育，告诉同行：看不好的咳嗽，要想到可能是哮喘。这个概念普及了，从大医院到基层都知道了。

但现在，问题走向了另一个极端——从漏诊走向过度诊断。 我出去讲课常说，如今医生能漏掉哮喘的可能性不大，几乎是“宁错杀一千，不放过一个”，看不好的咳嗽全都当哮喘。

这过分到什么程度？有的患者咳嗽三五天没好，就被诊断为哮喘。或者只是气道反应性略高，哮喘药就全吸上了。危害非常大。哮喘药里含激素，如果不是哮喘，用了完全无效。更重要的是，其中的β受体激动剂，对心脏有较强的兴奋作用，可能引起部分人心悸、手颤。我就遇到过小孩写字手颤，家长不知道是药物副作用，以为是孩子故意，打他的手。而且，这类药物在国际上属于奥运会禁用药物。

（说明：以上讨论仅针对非哮喘者误用哮喘药的危害，确诊哮喘的患者务必遵医嘱规范用药。）

我常对我的医生说，四大慢性病中，乱用药最显著的就是呼吸科治哮喘。没有确诊肿瘤，你敢用化疗药、靶向药吗？没有糖尿病，你能给打胰岛素吗？哮喘没确诊，就凭一个咳嗽，让病人长期吸入大量药物，这已成为一个社会问题。

感染后咳嗽

误诊为哮喘的重灾区

林江涛： 现在的情况是，从最基层的社区医生，到更高层级的医生，都可能把看不好的咳嗽扣上哮喘的帽子。这非常严重。那这些被误诊的咳嗽里，最常见的是哪种病呢？就是我前面强调的感染后咳嗽。

感染后咳嗽的发生率极高，在冬春呼吸道感染流行季节，可达50%甚至更高。相当于两个人感冒后咳嗽，就有一个可能被误诊，大量使用哮喘药。甚至出现一种怪象：病人被诊断为哮喘后用药，开春转暖，咳嗽自己好了，就以为是药治好的。第二年冬天再感冒咳嗽，医生会说：“你看，你哮喘没坚持规范治疗，又复发了。”再次用上药。过一两个月又好了，周而复始。实际上，这些病人可能从未真正做过哮喘的确诊检查。

确诊哮喘，最重要的是两条客观证据：第一，证实存在可变的呼气性气流受限，也就是气道高反应性，支气管平滑肌痉挛。第二，证实有哮喘特征性的气道炎症，现在称为二型炎症，最早叫过敏性炎症或嗜酸细胞炎症。

在我的门诊，给出哮喘诊断，必须有二型炎症增高的指标：血液或痰液里的嗜酸细胞增高，或者呼出气一氧化氮这个气体标志物增高。

绝不能把看不好的咳嗽当成一个废纸篓，全扔进哮喘的诊断里。

关于哮喘诊断

有句话我重复了十年

主持人大韬： 所以，当前最需要推动的就是诊疗的标准化。

林江涛： 说到标准化，有两方面。一是硬件条件，二是医生自身的认知水平。

我经常带学生出门诊，他们觉得能学到东西。因为我看完病人、做完检查，会直接告诉他们，这个是不是哮喘，依据是什么。最终，客观的辅助检查结果会印证我的判断，是或不是，基本没有出入。

所以，医生的认识非常关键。我一直跟学生讲，诊断哮喘，你到底抓哪个最关键的证据？第一，有无气道高反应性证据？第二，有无气道炎症证据？在这之前，通过问病史就能有大致判断：它具备反复发作性、昼夜节律性、季节性和特定诱因等特点。再加上实验室检查来印证。

说到硬件，我们国家呼吸学科关于哮喘诊断的硬件普及率已经挺高了。2000年我做调查时，北京11个郊区县只有三四个有肺功能仪，现在基本都有了。首先硬件条件要具备，第二，医生的教育仍然至关重要。

“不要把看不好的咳嗽都当成哮喘”，这句话，我在全国会上讲，地方会上讲，讲了十年。可改变并不明显。就在今天上午，我出门诊看了二十多个病人，凡是来看咳嗽、以往被诊断为哮喘的，我看几乎没有一个是真的。还是没有抓住疾病的本质。

主持人大韬： 所以标准化非常重要，尤其是您刚才提到的几个核心诊断维度。如果能用大模型把这些特征赋予不同权重，是不是能有所帮助？

林江涛： 对。把病史里的关键特征、检查指标做成模型，哪条权重更高，符合多少条能判断为哮喘，多少条是可疑，这正是人工智能可以发挥作用的地方。

主持人大韬： 您苦口婆心讲了十年，也许一个好的工具下去，很快就能带来改变。

林江涛： 对，这完全靠你们了。

首次摸清国内哮喘家底

到底有多重要

主持人大韬： 您曾发起一项流行病学调查，那篇论文在国内呼吸领域的引用率非常高。当时发起这项调研是出于什么考虑？过程中，尤其在基层收集数据，遇到了哪些挑战？

林江涛： 这是我国哮喘研究史上资料最完整的一次调查，世界卫生组织高度关注，因为中国是人口大国，数据太重要了。我们采用随机抽样，覆盖全国五个大区，既抽城镇也抽农村，农村要一直抽到自然村，抽中的村落，一个人都不能落。北京则一直抽到社区居委会。

那时候没有精确定位手段，我们拿着卫星地图抽楼。抽中一栋楼，就挨家挨户敲门。为了避免找不到人，一户人家我们要连续三天晚上去敲门。居民配合率非常高，我们在居委会和派出所帮助下发通知、贴海报、公布联系电话。所有流调员都是医学生，挂牌上岗，照片、监督电话都有。不仅如此，我们还得给他们系统培训哮喘知识，编写情景剧，让他们角色扮演，练习如何敲门、如何问询，确保收集到的是真实信息。

那次调查覆盖了全国九个省市，一共做了13万人口，非常不易。要确定一个患者是哮喘，必须有医疗记录、用药历史佐证，如果存疑，还得去指定医院做检查。所以，那次数据是有史以来最准的。

摸清家底意义何在？就像一个战役，你得知道兵力底数。我们结合人口普查数据推测，当时全国的哮喘患者，加上儿童，大约是3000万，这个数据很坚实。除了患病率，因为样本量大，我们还首次系统性明确了哮喘发病的危险因素：非母乳喂养、宠物饲养（包括鸟类）、吸烟、肥胖，都会增加患病风险。 有过敏性鼻炎病史，或小儿时期得过湿疹，哮喘患病率也更高。这些发现对制定卫生政策极有参考价值。

诊疗二十年

基层看哮喘进步了吗

主持人大韬： 您经常下基层，观察到过去二十多年，基层在哮喘、慢阻肺等疾病诊疗上，更大的变化和困难是什么？

林江涛： 变化是翻天覆地的。基层卫生机构的硬件建设非常好，大楼盖起来了，专科诊疗设备也从无到有增添了。医生对疾病的认识也在进步。像哮喘、慢阻肺的规范化诊疗率，提高得非常显著，患者的预后有了根本改善。 现在，支气管哮喘导致死亡的病例已经极罕见，偶尔发生一例，科室和医院都要进行死亡病例讨论。这是经过我们整整二十年努力的结果。

在2015-2016年，我们做了覆盖大陆地区除西藏外30个省市自治区哮喘住院情况的回顾性分析，两年间，总共只死亡了4例。这绝对是巨大的进步。

那么现在基层更大的困难是什么？不是楼不够高，而是人。关键是加强专科医生的专业技能与水平。同样有了设备，医生使用的结果却不同，这是差异化，而不是同质化。病人到下面医院看不好，最终还得跑到我这里来。核心挑战就是提升诊断和治疗的规范化程度与专业水平。

当一个病人

拿着AI建议走进诊室

主持人大韬： 现在很多患者就诊前，会先用大模型问一问，然后拿着建议来见医生。您在门诊遇到这种情况多吗？怎么处理？

林江涛： 很普遍。不少病人就是通过AI搜索找到我的。大多数患者目前仅限于找医院、找医生。但也有少数理解力好的，会查阅一些具体的诊断、治疗和康复建议。他们看归看，最终还是会因为病情复杂或没看好，来到实体医院。

我认为，他们搜索到的一些基于文献、指南和研究成果的意见，对医患沟通是有意义的。

主持人大韬： 这可以看作是一种知识的平权。

林江涛： 对。但那是通用大模型。专业的医疗大模型，病人现在能用到的，发展到哪一步了，我还不太清楚。可以预见，未来它会越来越专。

人工智能或大模型，能帮助解决焦虑问题，解决知识平权问题，但更关键的是，它背后必须有一位非常顶级的临床专家作为支撑，去进行模型的训练和服务设计。

在呼吸科工作了42年

为何与未来医生合作

主持人大韬： 您与未来医生合作，并建立了自己的数字分身，用于患者的前期问诊和诊断建议。是什么契机让您选择参与？过程中您最深的感触是什么？

林江涛： 是未来医生团队找到了我。虽然我个人对大模型涉足较浅，但他们介绍完情况后，我接受得很快。因为这是未来的发展趋势，它能解决医生个人能力所不能及的问题。

我一周看3个门诊，全年满打满算最多看5000个病人。但全国也许有5万、50万病人希望找我看，我根本看不过来。而大模型可以同时解决很多具有共性的问题，再抓取个体特点给出指导性意见，这非常有帮助。

这里要解决的一个更大问题是：问诊的水平。 西医讲望触叩听，好医生通过问诊就能把病判断得差不多。但很多医生不会问，比如患者家庭、工作环境中有无数种致病因素，不问就不知道。细致的问询能抓住疾病特征。

我看你们“未来医生”的对话框，问得挺通俗，用患者最能理解的语言。但中国的语言太丰富了，单一个“喘”字，各地表达不一，口音是一回事，关键是患者和医生对症状的理解可能完全不同。这是挑战。

从接触互联网大模型到现在很短的几年，我最深的感触是：必须把更具临床工作经验的专家的思维过程采集、结合进去。人脑加电脑，那就厉害了。 但这不代表要取代医生。更好的工业设计，最早的想法还是源于人脑。医生，永远需要存在。

林江涛教授简介

林江涛教授，著名呼吸内科专家，主任医师，教授，博士研究生导师。中日友好医院呼吸中心副主任，呼吸与危重症医学科主任医师。历任中华医学会呼吸病学分会副主任委员、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组长、中国医师协会呼吸医师分会副会长、全球哮喘防治创议（GINA）理事会成员、世界卫生组织（WHO）哮喘防治顾问。

林江涛教授致力于呼吸疾病诊疗与研究四十余年，在国内率先系统开展哮喘的规范化诊疗、患者教育与管理体系构建，显著提升了我国哮喘的控制水平。牵头制定《支气管哮喘防治指南》等多项国家级诊疗规范，并在全国推广，引领我国哮喘防治工作与国际接轨。主持国家“十二五”、“十三五”重点研发计划、国家自然科学基金重点项目等国家级课题；发表学术论文300余篇（SCI论文80余篇），主编专著10余部。他推动建立了覆盖全国的哮喘专病门诊协作组和患者教育网络，为我国呼吸学科的发展做出了突出贡献，是国内外公认的呼吸病学领域权威专家。

李大韬简介

李大韬，动脉网创始人。2000年毕业于中央财经大学金融系，先后在赛迪传媒、电脑报及工银瑞信基金任职，具备传媒与金融复合背景。2014年，他洞察到移动互联网与医疗融合的趋势，与合伙人共同创立动脉网。目前，动脉网已发展为国内领先的医疗大健康产业服务平台，发布了中国首份移动医疗、互联网医院及AI+医疗等逾300篇行业报告，并曾获君联资本、百度风投等机构投资。