主诉 病史

66 岁男性，急性起病。于 1 h 45 min 前突发言语不清，口角歪斜，伴右侧肢体无力、活动障碍，无头晕头痛、恶心呕吐，无肢体抽搐，遂就诊于我院急诊。既往有高血压病史，血压控制不详。急诊行头颅 CT：颅内多发缺血腔梗灶。两侧半卵圆中心、右侧基底节区多发缺血腔梗灶考虑患者此次发病为急性脑梗塞，且目前处于静脉溶栓时间窗内，完善相关检查，排除溶栓禁忌后，予静脉标准剂量阿替普酶溶栓治疗。随即完善头颈部 CTA+CTP 检查：颅内外血管多发斑块形成伴官腔轻度狭窄，无血管内治疗指征。严密监测 24 小时，期间患者无新发症状出现，血压正常。右侧颈外动脉起始段管壁局部软斑，伴管腔轻度狭窄，两侧颈内动脉 C4-7 段管壁多发钙化小版块，伴管腔轻度狭窄；右侧半卵圆形中心及右侧侧脑室旁缺血灌注异常，存在缺血半暗带次日复查头颅 CT 提示左侧基底节区出血！进一步完善头颅 MRI+MRA：左侧脑室旁脑出血伴双侧脑室后角积血；双侧脑室旁及半卵圆中心急性梗死；右侧半卵圆中心及右侧基底节区软化灶，脑白质脱髓鞘改变；头颅 MRA 示颅内动脉硬化改变，未见明显狭窄闭塞。寻找出血转化的原因患者无静脉溶栓禁忌症，溶栓过程及溶栓后患者无头痛、恶心呕吐、肢体偏瘫加重等新发症状出现，血压控制可，24 小时内未使用任何抗栓药物，且患者各种实验室检查未见明显异常值。因此，考虑可能是其他原因增加了患者溶栓后出血转化的风险。随后进一步发现：患者多模 MR 上提示存在典型的脑小血管病影像学征象。脑白质病变(左）血管周围间隙（右）腔隙性脑梗死脑微出血脑小血管病（CSVD）：是一种脑微循环受损并导致脑深部白质和灰质的血流低灌注，从而引起临床、认知、影像学及病理表现的一系列综合征，是老年人中普遍存在的一种神经系统疾病 [1]。CSVD 影像表现在 MRI 影像学上 CSVD 主要表现为：新发小的皮质下梗死、可能血管起源的腔隙、可能血管起源的白质病变 (white-matter hyperintensities，WMHs)、血管周围间隙（peripheral vascular space，PVS）、微出血（cerebral microbleeds，CMBs）和脑萎缩六大征象 [8-9]。研究表明，腔隙性梗死占全部缺血性卒中病因的 42.3%， 80 岁以上老年人群脑白质高信号（WMH）检出率高达 94%，脑微出血（CMB）检出率高达 36%[2]。随着神经影像学的发展，越来越多的急性缺血性卒中（AIS）患者影像学上检出白质病变、微出血等脑小血管病征象，且大多数患者无明显的临床症状，容易被临床医生所忽视。