食道中下段恶性肿瘤患者进行性吞咽困难-医联

主诉病史

【一般资料】女性,72岁,农民【主诉】进行性咽下困难2个月,加重1周入院。【现病史】患者缘于2个月前,无明显诱因出现咽下困难,有哽咽感,起初较轻,无疼痛不适,无明显乏力及消瘦,未在意,但呈进行性加重,食量逐渐减少,1周来只能进流食,觉乏力,进行性体重下降,无发热,无恶心、呕吐,无返酸、烧心,无胸闷、气短,无腹痛、腹泻,今为进一步诊治而来我院,门诊头颅CT示:老年脑;胸部CT示:两肺下叶炎性改变食管下段Ca:腹部超声示:肝胆脾胰双肾未见明显异常。以“食管癌”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食差,睡眠可,大小便如常。【既往史】既往高血压病史5年,血压高时160-170/60-80mmhg,口服“硝苯地平片”治疗,近来血压偏低,停用;无冠心病、糖尿病病史

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:153/73/mmhg。发育正常,营养一般,神清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点,浅表淋巴结未及肿大。胸前区压痛,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律齐,心率76次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢肌力、肌张力正常,双下肢无水肿【辅助检查】头颅CT示,老年脑,胸部CT示,两肺下叶炎性改变食管下段Ca;部超声示:肝胆脾胰双肾未见明显异常。

诊断处理

【初步诊断】 1.食道中下段恶性肿瘤;2高血压2级。【鉴别诊断】十二指肠溃疡；，患者腹痛发作，有周期性饥饿痛，进食后疼痛可缓解胃镜检查可明确诊断。【诊治经过】 1.送检血尿便常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质等,待结果回报以指导进一步治疗及临床用药,2给予内科一级护理、静点抑酸及补液对症支持治疗,密切观察病情变化。【临床诊断】 1.食道中下段恶性肿瘤;2高血压2级。