主诉 病史

主诉:心慌10余年,加重伴头晕半月 现病史:患者缘于10余年前间断性心慌发作,发作时自觉心跳节律不齐,于情绪激动时心跳加速,情绪平静后可缓解,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻、黑便、血便,无头痛,无意识不清、晕厥。半月前心慌加重,伴头晕、咳嗽、咳痰,头晕发作时有天旋地转感、伴视物模糊,头晕与心慌发作无明显关系;咳嗽呈阵发性,伴咳白色泡沫痰,痰量少,约10ml。患者为求进一步治疗来我院门诊科就诊,门诊拟“风湿性心脏病 ”收入我科。患者自起病来,精神尙可、饮食良好、睡眠尙可,大小便正常,体重无明显改变 既往史:平素身体健康,否认急性传染病史,疫苗接种史不详。否认曾患其他系统疾病,否认外伤手术史,否认食物及药物过敏史,否认输血史。20岁时雷雨天外出发生触电一次,未作相应治疗 个人史:出生于广东汕头市,长期居留于广东汕头,无疫水接触史、未到过疫区。吸烟20余年,每日约2包:饮酒20余年,每日约2两,近几年逐渐减量。无长期工业毒物,粉尘,放射性物质接触史。否认不洁性交史。 家族史:家族中有类似患者,一女儿心悸10年,伴头晕数月。 

查体 辅查

入院查体:体温：36.5℃，脉搏：73次/分，呼吸：16次/分，血压：125/78mmhg，神志清楚，自动体位，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，未闻及杂音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音以及胸膜摩擦音，心前区无隆起。心尖搏动正常，心尖位于胸骨左缘第5肋间，左锁骨中线内1cm，搏动直径约为2cm，心前区无震颤或异常搏动，无心包摩擦感，叩诊心界不大，心率73次没分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双侧桡动脉搏动无异常，双侧股动脉、足背动脉搏动无异常，未查到明显异常血管杂音及周围血管征，双下肢无水肿。 辅助检查：

诊断 处理

入院诊断:1.心律失常  2室性期前收缩  3.风湿性心脏病 诊治经过:入院后完善相关检查。心电图:窦性心律,正常心电图。心脏彩超:风湿性心脏病:主动脉瓣 狭窄(轻度)伴关闭不全(中度),二尖瓣狭窄(轻度)伴关闭不全(轻度):左房腔增大;E/A倒置。颈动脉彩超:双侧颈动脉内膜粗糙增厚,左侧壶腹部附壁斑块形成。腹部彩超:前列腺钙化灶;双肾未见异 常回声。肝、胆、胰、脾未见异常回声。冠脉造影:右冠未见明显狭窄。左主干未见明显狭窄。前降支未见明显狭窄。左旋支中段2处轻度狭窄,最重约20%。血常规、血生化未见异常。凝血功能:纤维蛋白原(Fg)4.02g/L。给子双联抗血小板、调脂抗动脉硬化、营养心肌、红花注射液改善心肌微循环、长效青霉素抗炎等对症支持治疗。

随访 讨论

出院诊断:1.风湿性心脏病  (1)主动脉狭窄伴关闭不全  (2)一尖瓣法窄伴关闭不全  2 心律失常,室性期前收缩 出院情况:血压、血糖控制良好,无胸闷、胸痛、气促、心悸等症状。  出院医嘱:1.戒烟限酒,合理运动,控制体重、2.每个月使用一次长效青霉素。3按时服药,定期要诊 随访计划:1周后复诊,复查内容一般包括血压、心电图、心脏彩超、血脂谐等,不适症状发作时及时就诊