主诉 病史

患者，男，17岁，于2016年10月31日以“左股骨干骨折术后伴膝关节活动障碍3个月余”为主诉来本院就诊。患者自诉于入院前3个月余不慎摔伤左侧大腿，就诊于当地医院，行股骨X线片检查示：左股骨下端骨折。并于当地医院行股骨干骨折切开复位钢板内固定术，术后发现左膝关节屈伸活动障碍。遂来我院门诊就诊，行膝关节X线片检查示：骨折对位良好，髌骨脱位；CT及三维重建示：左侧髌骨脱位伴撕脱性骨折。MRI检查示：ACL/PCLⅡ度损伤、左内侧髌股韧带（MPFL）损伤。以“髌骨脱位”收住。既往无膝关节外伤史及相关家族史。

查体 辅查

查体：左侧膝关节周围无肿胀，左侧大腿下端外侧可见一约17CM手术瘢痕，关节活动障碍，最大伸直175°，最大屈曲50°，关节活动度5°~50°，关节周围压痛阳性，浮髌试验阴性，髌骨置于膝关节外侧，活动度差，髌骨轨迹试验阳性，恐惧试验阳性，膝关节前、后抽屉试验阴性，左下肢较右下肢缩短2CM。见图1a~1c。

诊断 处理

术前检查及准备完善后，患者于入院后第4d行手术，于关节镜下发现关节腔积血10~20ml，MPFL撕裂伤，髌骨软骨面损伤，膝内其余结构尚完整。伸屈膝关节镜下动态观察见髌骨向外侧偏移。清除关节腔积血；由近端向远端行髌外侧支持带松解，松解之后原本无法推入滑车的髌骨可以轻松推入，膝关节被动屈曲活动度正常。切取自身半腱肌，于髌骨内上缘置入5.0mm带线铆钉2枚，将韧带中段固定于铆钉上。于股骨内上髁及收肌结节间切开皮肤及皮下组织，使用7mm钻制作骨隧道，深3CM，将移植肌腱拉入隧道，拉紧肌腱牵拉线，反复活动膝关节，使用7mm×25mm挤压螺钉固定肌腱，生理盐水冲洗后依次缝合手术切口并加压包扎。见图1d~1j。

随访 讨论

急性髌骨脱位占所有膝关节损伤的2%~3%，每100000例患者患病人数大约为5.8，最常见于10~17岁的青少年，其中平均每100000人中高达29例患病。根据文献报道，髌骨不稳的主要危险因素包括股骨髁和滑车发育不良、高位髌骨、胫骨外旋。而创伤性髌骨脱位多是由于髌骨突然受到较大间接或直接暴力，髌内侧支持带结构发生撕裂造成。由于受伤当时无特异性症状和体征、部分医生对创伤性髌骨脱位认识不够全面以及严重多发伤掩盖局部症状等原因，在下肢多发伤的同时容易误诊或漏诊关节内伴发的其他损伤，本例患者就因为严重同侧下肢股骨干骨折症状的掩盖而造成创伤性髌骨脱位在首诊时被漏诊，致使术后膝关节功能障碍。 创伤性髌骨脱位的诊断主要结合临床表现、影像学检查及当时受伤情况明确诊断。对于有典型受伤机制及轨道试验阳性等髌骨脱位的特异性体征，且伴有膝关节内血肿和髌骨内侧压痛者，均应高度怀疑髌骨脱位的可能，应进行详细体格检查和必要的辅助检查。除非有明显的髌骨外移在正位X线片上可直接反映出来，否则髌骨轴位X线片的意义格外重要。对患膝进行不同屈膝角度的髌骨轴位X线片检查,并进行健侧摄片对照。Q角的测量对髌骨脱位的诊断和治疗也尤为重要，男性正常值为10°，女性为15°（±5°）。Q角变大、压力征、J征、恐惧征及髌骨移动恐惧征阳性均提示髌骨脱位，但诊断敏感度和特异度不高。  TT-TG间距数值在髌骨脱位的诊断中也举足轻重，但同时也有研究结果显示，在诊断单侧复发性髌骨不稳时，单独应用TT-TG间距数值进行医疗过程中存在发生误诊的可能；选择手术治疗单侧复发性髌骨不稳时，单独应用高数值的TT-TG间距作为手术指证的依据不足，所以对于髌骨脱位的诊断应结合各方面综合判断。据陈疾忤等报道，急性创伤性髌骨脱位中有约94%的病例合并MPFL断裂，且撕裂的MPFL难以愈合,成为复发性髌骨脱位的危险因素。因而修复MPFL是治疗创伤性髌骨脱位的有效手段。本例患者MPFL修补术后第1d股骨正侧位X线片显示髌骨位置固定良好，患者即开始连续被动运动。术后一周尝试不负重触地练习，半负重及全负重下地活动分别从术后4、6周开始。术后1个月随访，患者膝关节活动范围为5°~90°，大腿肌肉轻度萎缩。恐惧试验阴性。股骨正侧位X线片及髌骨轴位X线片显示髌骨位置良好。术后6个月时活动度为0°~120°，这期间无脱位复发。