主诉 病史

主诉：患者，女，28岁，汉，已婚。因停经35+6周，检查发现血红蛋白降低3天于2017年12月28日 16:31:00门诊入院。 病史：平素月经规律。末次月经2017年4月19日，预产期2017年1月26日。孕早期无微恶心、呕吐等早孕反应，有少量阴道流血，自行缓解，未予以重视。孕期未建卡，未行NT检查，未行唐氏筛查、胎儿系统彩超及心脏彩超，未行OGTT检查。孕中晚期无头晕、眼花、视物不清，无胸闷、气紧，无全身皮肤瘙痒等不适。1+周前无明显诱因出现双下肢水肿，伴声音低沉，无心慌、心累、气促不适，无腹痛及阴道流血流液。3天前于新都区中医医院就诊，查血红蛋白75g/L，彩超提示晚孕，宫内单活胎，无牙龈出血、头晕、黑朦等不适，建议住院治疗，未遵医嘱，未治疗。今日患者于新都区妇幼保健院复查血常规：血红蛋白63g/L，TSH:100MIU/L，T3:0.54nmol/L，T4:20.57nmol/L，建议住院治疗。患者遂来我院就诊，门诊以"妊娠合并中度贫血"收入我科。

查体 辅查

查体：生命体征平稳，贫血貌，全身皮肤粗糙干燥，双下肢轻度凹陷性水肿。腹膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张。宫高32cm，腹围105cm，胎儿估重3000g。先露头，未入盆，胎心率145次/分，无宫缩，未见红，未破膜。骨盆外测量:髂前上棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径8.5cm。阴道检查:尾骨动度正常，骶骨中弧度，坐骨棘不突，宫颈质软，居中，宫口未开，先露高浮，Bishop评分2分。 辅查：2017-12-25新都区中医医院查血红蛋白75g/L，彩超提示晚孕，宫内单活胎。2017-12-28新都区妇幼保健院复查血常规：血红蛋白63g/L,TSH:100MIU/L，T3:0.54nmol/L，T4:20.57nmol/L。    患者系已婚育龄期女性，孕1产0。因“停经35+6周，检查发现血红蛋白降低3天”入院。查体：生命体征平稳，贫血貌，全身皮肤粗糙干燥，双下肢轻度凹陷性水肿。腹膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张。宫高32cm，腹围105cm，胎儿估重3000g。先露头，未入盆，胎心率145次/分，无宫缩，未见红，未破膜。骨盆外测量:髂前上棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径8.5cm。阴道检查:尾骨动度正常，骶骨中弧度，坐骨棘不突，宫颈质软，居中，宫口未开，先露高浮，Bishop评分2分。辅查：2017-12-25新都区中医医院查血红蛋白75g/L，彩超提示晚孕，宫内单活胎。2017-12-28新都区妇幼保健院复查血常规：血红蛋白63g/L,TSH:100MIU/L，T3:0.54nmol/L，T4:20.57nmol/L。入院后辅查：2017-12-28血液分析：血红蛋白64g/L，红细胞计数2.57*10~12/L，血小板计数130*10~9/L，白细胞计数7.24*10~9/L，中性粒细胞百分比75.6%。凝血四项：凝血酶原时间9.2秒，纤维蛋白原5.23g/L。尿液分析加沉渣检查：蛋白质2+，尿胆原1+。2017-12-28我院彩超：宫内可见一胎儿。头位，颅中线居中，双顶径约8.8cm，头围约32.0cm，腹围约30.3cm，股骨长约6.5cm。胎心位于脐右，四腔心显示，心率约139次/分。羊水指数约10.4，透声性可。胎盘位于左前壁，功能II级。颈部纵断面可见一“U”型压迹及环绕血流信号。脐动脉血流频谱S/D：2.5RI：0.60。超声估测胎儿体重约2389+-358g。双肾集合系统分离，左侧间距约0.5cm,右侧间距约0.6cm。超声估测胎儿孕周约34周0天。结论：1晚孕，宫内单活胎；2脐带绕颈一周。甲状腺彩超：1甲状腺峡部稍增厚；2甲状腺实质回声异常。2017-12-28心脏彩超：1二、三尖瓣及主动脉瓣轻度反流,肺动脉瓣反流；2心包中量积液；3左侧胸腔查见积液。2017-12-29：肝肾功能测定：白蛋白32.5g/L，丙氨酸氨基转移酶5U/L，天门冬氨酸氨基转移酶15U/L，总蛋白62.9g/L，铁6.37umol/L。铁蛋白测定：铁蛋白6.2ng/ml，维生素B12：60.5pmol/L，叶酸12.62nmol/L。自免甲状腺疾病三项测定：甲状腺球蛋白0.05ng/ml，抗甲状腺球蛋白抗体>2262.00IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体764.70IU/ml。血型：B型 RH阳性。输血全套未见明显异常。心酶谱：α-羟丁酸脱氢酶197U/L，天门冬氨酸氨基转移酶16U/L，肌酸激酶28U/L，乳酸脱氢酶208U/L。心蛋白谱：B型钠尿肽186pg/ml，肌酸激酶同工酶0.50ug/L，肌钙蛋白-I<0.01ug/L，肌红蛋白3.50ug/L。风湿免疫三项、抗核抗体谱未见明显异常。入院后给予输血、补充维生素B12、铁剂、铁蛋白，静脉输入复方氨基酸注射液、蔗糖铁注射液，口服优甲乐、利尿等治疗，请心内科、内分泌科、血液科会诊。于2017年12月29日及12月31日共输入B型Rh阳性红细胞悬液4单位。输血完毕后复查血红蛋白为81g/l。于2018-01-04复查甲功：游离T3.T4正常，促甲状腺素55.560mIU/L。 叶酸维生素B12、铁蛋白测定：铁蛋白165.8ng/ml，维生素B12：662.6pmol/L，叶酸>52.79nmol/L。心脏彩超：1左房饱满；2二、三尖瓣及主动脉瓣轻度反流,肺动脉瓣反流；3左室舒张功能减低；4心包大量积液。组织心内科、胸外科、麻醉科、重症医学科、儿科、内分泌科急会诊，并评估相关手术风险及并发症。

诊断 处理

诊断：1.妊娠合并中度贫血；2.孕1产0，孕35+6周，头位，宫内单活胎，待产；3.甲状腺功能减退。 治疗：患者因"心包积液（大量）"于2018-01-05在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，于16:02以枕左前位顺利手取一活男婴，新生儿外观无畸形，新生儿经清理呼吸道后交台下处理，重2530克，身长44厘米，Apgar评分:9分（皮肤颜色扣一分）-10分-10分/1分-5分-10分钟。检查胎盘、胎膜完整，胎盘重约500g，形态椭圆形，约17×18×2cm，脐带附着中央，长50cm。手术顺利，术中给予注射用头孢呋辛钠1.5g预防感染，术后予以缩宫素注射液10u 1/日促进子宫收缩等对症补液治疗。术后患者血压波动于126-150/72-95mmHg，予以硫酸镁注射液解痉，口服硝苯地平控释片30mg 1/日降压治疗。2018-01-10复查血常规：血红蛋白106g/L，红细胞计数3.63*10~12/L，血小板计数120*10~9/L，白细胞计数7.00*10~9/L，中性粒细胞百分比74.9%。心蛋白谱：肌酸激酶同工酶0.40ug/L；BNP、电解质未见明显异常。

随访 讨论

随访：术后1周产妇一般情况好，精神、睡眠好，大小便正常，未诉特殊不适。查体:生命体征正常，心肺无异常，双侧乳房软，有泌乳，无红肿、硬结；腹软，子宫复旧好，宫底脐下三横指，腹部切口清洁干燥，无红肿，无渗血、渗液。阴道恶露少，浆液性，无异味。2018-01-11复查心脏彩超：1左心扩大；2二、三尖瓣及主动脉瓣轻度反流,肺动脉瓣反流；3左室舒张功能减低；4心包大量积液。患者要求出院，予以出院。 讨论：妊娠合并甲减临床常见，一般为亚临床甲减，不需要药物治疗，本例患者妊娠期间未进行检查，致使病情如此严重，合并大量心包积液实属罕见。