上消化道出血-医联

主诉病史

患者，男，94岁主诉：恶心呕吐9小时，伴呕吐黑色液体1次。病史：既往慢性胃炎病史60余年，间断服用奥美拉唑，急性发作上腹部疼痛时口服法莫替丁和达喜治疗；冠心病病史40余年，长期应用药物治疗，具体不详，已经停用5年；高血压病病史20余年，长期服用兰普治疗，血压控制可；前列腺增生病史20余年；呃逆病史12年；上消化道出血病史12年，反复上消化道出血5次，1月前再次呕吐咖啡色胃内容物，约300毫升，在我院给予泮托拉唑护胃、头孢西丁抗感染、酚磺乙胺和氨甲苯酸和凝血酶止血及补液治疗，效果好；便秘病史10余年，用开塞露协助排便；低蛋白血症、高脂血症、中度贫血、低钾血症1月余，给予对症治疗，效果可。

查体辅查

查体：生命体征正常，老年男性，发育正常，营养一般，神志清，精神不振，言语流利，高级智能减退，卧位，查体欠合作。听诊双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心律齐，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，左侧腹部轻压痛，无明显反跳痛。双下肢轻度水肿。上肢肌力3级，双下肢肌力2级，肌张力正常。辅查：血常规示：血红蛋白78,肝功能示：白蛋白24.7，心电图示：T波低平，左心室高电压。

诊断处理

诊断：上消化道出血，肺炎，低蛋白血症，中度贫血，慢性胃炎，冠心病，高血压病，脑梗死后遗症，便秘，前列腺增生治疗：禁饮食，监测血压，记出入量。泮托拉唑护胃，头孢西丁抗感染，酚磺乙胺和氨甲苯酸及凝血酶止血及补液等对症治疗。患者反复上消化道出血，建议行上腹部CT及胃镜检查，患者家属拒绝。咳黄痰，加用氨溴索化痰，发热，血相高，加用左氧氟沙星抗感染，并给予胸腺五肽增强免疫力，经上述治疗后，病情渐好转。