主诉 病史

患者女，66岁。主因"咳嗽10年，咯血3个月"于2015年12月17日就诊于我院门诊。患者10年前无明显诱因出现干咳，当地医院胸部CT显示双肺多发小结节和支气管扩张(图1、图2、图3)，诊断为"慢性支气管炎，支气管扩张症" 。此后咳嗽间断加重，左氧氟沙星抗感染治疗有效(具体不详)。

查体 辅查

3个月前出现咯血，每日少量鲜红色血痰，无发热、胸痛、气短。胸部CT显示双肺结节、支气管扩张较前增多加重，右上肺新发多个薄壁空洞(图4、图5、图6)，痰涂片抗酸染色阳性，诊断为"肺结核" ，给予四联抗结核治疗2个月，仍间断咯血，遂来我院。患者15年前右侧自发性气胸史，后行右侧胸膜固定术。否认幼年麻疹、百日咳、肺炎等感染史。否认吸烟史。体检：消瘦体型，轻度贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，双下肺可闻及少许吸气相湿啰音，心腹未及异常，无杵状指/趾。初步诊断：肺部感染

图1～3 2005年12月6日胸部CT平扫肺窗显示双上肺胸膜增厚，左上叶尖段和舌段可见肺气肿和肺大疱。双肺多发小叶中心结节、树芽征和支气管扩张，以右中叶和左上叶舌段分布为著(图2，3白箭头所示) 图4～6 2015年9月12日胸部CT平扫肺窗显示右上肺新发多个薄壁空洞(图4)；左肺上叶尖段、舌段、下叶背段，以及右肺中叶结节、树芽征较前明显增多，原右肺中叶部分结节发展为支气管扩张(图4～6) 图7，8 2016年2月26日胸部CT平扫肺窗显示右上肺空洞稍缩小，左上叶舌段、下叶背段和右中叶结节较前有所吸收 辅助检查：血常规示白细胞4.62×109/L，血红蛋白96 g/L，血小板298×109/L，嗜酸粒细胞分类为0.015。尿、便常规正常。ESR为52 mm/1 h。肝肾功能、心肌酶正常。血清HIV抗体阴性。血清抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体均阴性。血清肺癌标志物均正常。曲霉特异性免疫球蛋白E(IgE)水平正常。血清免疫球蛋白(IgG、IgM、IgE)水平均正常。结核感染T细胞斑点试验(T－SPOT－TB)、1，3－β－D－葡聚糖(G试验)和曲霉半乳甘露聚糖抗原(GM试验)均正常。痰涂片抗酸染色阳性，痰涂片找真菌阴性，痰培养阴性。行支气管镜检查，各级气道正常，右中叶行肺泡灌洗，送检BALF涂片抗酸染色阳性，BALF培养为鸟分枝杆菌复合群(Mycobacterium avium complex，MAC)。

诊断 处理

最终诊断为非结核分枝杆菌(鸟分枝杆菌复合群)肺病。给予口服克拉霉素(100 mg/d)、利福平(450 mg/d)、乙胺丁醇(600 mg/d)及链霉素(每周3次，每次50万单位)，2个月后复查胸部CT，右上肺空洞稍缩小，左上叶舌段、下叶背段结节影较前有所吸收(图7，图8)。患者继续口服药物随访中。

随访 讨论

随着我国结核病疫情的逐步控制，同属分枝杆菌的非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacterial，NTM)却日渐增多。在我国正在推动结核防治向呼吸学科历史回归的倡议下，NTM肺病也理应引起呼吸科和放射科医师的重视。 NTM肺病的影像可分为5种类型：(1)结节性支气管扩张型；(2)纤维空洞型；(3)实性结节型；(4)弥漫播散型；(5)过敏性肺炎型。前两种类型最为常见。 结节性支气管扩张型NTM肺病多见于不吸烟、无基础疾病的老年女性，典型肺部高分辨率CT表现为多叶分布的支气管扩张以及相应区域的小叶中心结节，可成簇状或分叉呈树芽征，部分结节可发展为支气管扩张，因此称为"结节性支气管扩张" 。右中叶和左上叶舌段受累是该型最重要的分布特征。由于右中叶和左上叶舌段位于人体前侧，与腹部相比邻，因此也称之为"腹侧结节性支气管扩张" 。 纤维空洞型NTM肺病多发生于有基础肺病的男性，典型的肺部影像表现为上叶尖后段、下叶背段分布的空洞、结节、索条影。空洞多为薄壁，可单发或多发。同时，可伴有肺尖胸膜增厚，但纵隔淋巴结肿大和胸腔积液少见。这与传统经典的肺结核很相像，影像学上很难区分。 支气管扩张和NTM感染可互为因果，本病例到底是NTM慢性感染导致了支气管扩张，还是在支气管扩张症的基础上并发了NTM？本人更倾向于前者，理由如下：(1)我国常见的支气管扩张症多伴有幼年麻疹、百日咳或肺炎史，病变多位于下肺或右肺中叶等引流欠佳的区域，而本病例否认既往上述呼吸道感染史，且支气管扩张的分布范围同时累及多个肺叶，尤其是右中叶和左上叶舌段。(2)本例还表现为小叶中心结节基础上逐步发展形成的支气管扩张。这两点也正是结节性支气管扩张型NTM的典型表现。 总之，这种进展缓慢，多个肺叶分布(尤其是右中叶和左上叶舌段)的结节性支气管扩张的影像对于NTM肺病的诊断具有一定特异性，同时临床还应注意与变应性支气管肺曲霉病(ABPA)、弥漫性泛细支气管炎(DPB)、囊性纤维化等相鉴别。