凶险性前置胎盘患者行剖宫产的麻醉管理 -医联

主诉病史

患者女，29岁，75 kg，165 cm，因“停经35+6 w，发现前置胎盘2 d”入院。

查体辅查

既往史：分别于4年前、2年前在当地医院行剖宫产；1年前行人工流产术；平素健康，否认高血压、心脏病、糖尿病及其他慢性疾病史。体格检查：血压（BP）120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率（HR）100次/min，呼吸频率（RR）25次/min。专科检查无特殊。彩超：单活胎，晚孕，横位，前置胎盘（中央型）。磁共振成像（MRI）检查：完全性前置胎盘，子宫前下壁肌层菲薄，胎盘形态欠规则，考虑胎盘植入可能性大（植入膀胱）。辅助检查：心电图（ECG）正常；肝肾功能、血常规检查示在正常范围内；凝血功能检查：活化部分凝血活酶时间（APTT）39 s，纤维蛋白原（Fib）1.11 g/L。

随访讨论

1. 病例介绍患者女，29岁，75 kg，165 cm，因“停经35+6 w，发现前置胎盘2 d”入院。既往史：分别于4年前、2年前在当地医院行剖宫产；1年前行人工流产术；平素健康，否认高血压、心脏病、糖尿病及其他慢性疾病史。体格检查：血压（BP）120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率（HR）100次/min，呼吸频率（RR）25次/min。专科检查无特殊。彩超：单活胎，晚孕，横位，前置胎盘（中央型）。磁共振成像（MRI）检查：完全性前置胎盘，子宫前下壁肌层菲薄，胎盘形态欠规则，考虑胎盘植入可能性大（植入膀胱）。辅助检查：心电图（ECG）正常；肝肾功能、血常规检查示在正常范围内；凝血功能检查：活化部分凝血活酶时间（APTT）39 s，纤维蛋白原（Fib）1.11 g/L。手术名称：拟行择期剖宫产术。 2. 麻醉管理 2.1 术前评估 2.1.1 实际麻醉术前评估本例患者病史总结为：年轻女性，妊娠35+6 w，瘢痕子宫，2次剖宫产、1次人流史，完全性前置胎盘，胎盘植入膀胱可能性大。美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅰ级，其余病史及辅助检查无特殊，拟行第3次剖宫产术。围术期可能发生的风险包括：产后大出血、可能导致子宫切除、弥散性血管内凝血（DIC）和羊水栓塞。 2.1.2 术前评估分析在这例患者病史中，除常规系统评估无特殊外，既往产科病史是对本例患者评估的注意点[1]。既往2次剖宫产史、1次人流史，彩超和MRI均提示胎盘植入（侵及膀胱）。胎盘植入是指胎盘绒毛侵入部分子宫肌层，胎盘植入的发生与子宫内膜损伤和子宫瘢痕有关，人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘和高龄是导致胎盘植入的高危因素[2,3]。前置胎盘合并胎盘植人是分娩期的一种严重并发症，可引起孕产妇大出血，危及母婴的生命安全[4-7]。据 Kassem等[8]和Rotas等[9]报告，这种凶险性前置胎盘患者出血量平均为3000 mL，20%大于5000 mL，10%大于10000 mL；术中平均输血量为7.7 U，2.8%大于10 U。目前随着刮宫、剖宫产率等增加，前置胎盘合并胎盘植入的发生率也呈上升趋势。同时随着我国生育政策的放开，这种患者的比例将大大增加，给产科相关学科带来极大挑战。关于孕妇前置胎盘合并胎盘植入的产前诊断，尚无确切的诊断依据。孕妇在产前超声检查时若发现前置胎盘，或怀孕期间出现阴道流血的情况，且既往有多次妊娠病史或剖宫产史，需高度怀疑为胎盘植入，有必要进行MRI检查，以便更加明确地诊断是否有胎盘植入的情况，较准确地显示胎盘植入的部位、肌层及周围器官的受累情况，为临床明确诊断及进一步治疗提供可靠依据[10]。此例为凶险性前置胎盘，且MRI提示胎盘植入侵及膀胱。凶险性前置胎盘合并胎盘植入可能导致产后大出血、子宫切除、DIC和羊水栓塞。麻醉医师对这类患者进行术前风险评估和准备时，应该充分估计和预测术中可能出现的风险或并发症。对存在的风险要与患者及家属、手术医师进行充分的沟通交流，必要时请多学科医师会诊讨论手术风险，并告知行政主管部门手术风险，取得多学科和行政主管部门的支持，有利于风险防范[11]。对本例患者于术前组织多学科会诊，包括产科、麻醉科、泌尿科、介入科、输血科及医务处，参与术前讨论及术中管理方案的制定。术前讨论决定：拟在行剖宫产时，待胎儿取出后，在腹主动脉球囊阻断情况下进行剖宫产后期处理，减少出血；同时由医务处作为应急指挥部，统一协调术中事务，调度用血及处理可能术中突发事件，保证手术安全。 2.2 术中管理 2.2.1 实际麻醉术中管理 2.2.1.1 麻醉方法选择选择全身麻醉，快速序贯诱导（rapid sequence induction，RSI）下行全身麻醉。 2.2.1.2 实际麻醉过程患者入室后，核对患者，确认签署知情同意书及在医务处备案；核对备血情况：红细胞（RBC）8 U，新鲜冷冻血浆（FFP）1000 mL，冷沉淀20 U，血小板2 U；常规监测便携式监护仪无创血压（NIBP），ECG，脉搏血氧饱和度（SpO2）（上肢）。吸氧，开放双上肢静脉，局部麻醉下行桡动脉测压，局部麻醉下行右颈内静脉置管（双腔）、行D-J管输尿管置入、经右侧股动脉行腹主动脉鞘管置入并进行X线摄影定位。同时监测左侧下肢大拇趾SpO2（用于腹主动脉球囊阻断时，判断球囊是否阻断腹主动脉血流）（见图1）。诱导前，BP 145/89 mm Hg，SpO2 96%，HR 95次/min，给氧去氮5 min。在产科医师消毒铺巾后，静脉给予丙泊酚150 mg，患者意识消失后按压环状软骨，静脉给予琥珀胆碱80 mg、艾司洛尔30 mg。在可视喉镜下插入6.5#气管导管，行机械通气，开始切皮的同时吸入2%~3%七氟烷。13 min后剖宫取出一女婴，