左侧胸腔积液-医联

主诉病史

主诉：胸痛、胸闷7天，发热5天。现病史：患者7天前无明显诱因出现胸闷，后动后明显，并感阵发性左下胸背部疼痛，5天前出现发热，体温波动在37.5-38度，伴盗汗、咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，无心慌，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，肢体活动不灵。于我院门诊输液治疗5天（具体用药及剂量不详），上述症状无改善。昨日行胸部平片检查示左侧胸腔积液，为求就一步诊治，门诊以“胸腔积液原因待查”收入我科。患者自此次发病以来，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。既往史：既往体健。否认高血压、冠心病、2型糖尿病病史。无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史。否认其它传染病病史。无重大外伤及手术史，无输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居留史，饮食生活规律，无烟酒等不良嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。月经及婚育史：月经3-5天，月经规律，量中等，无痛经史，未婚。家族史：父母健在，具体原因不详。兄弟姊妹病史不详。否认家族中有重大遗传病史及传染病病史。否认家族中有类似病史。

查体辅查

T：36.5℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg 老年女性，发育正常，营养良好，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、瘀点、瘀斑；全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观无畸形，毛发分布正常，眉毛无脱落，双侧额纹对称，眼睑浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常。鼻唇沟无变浅。口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度相等，双侧肋间隙无增宽及变窄，胸骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈清音，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，双肺未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无心包摩擦音，心率80次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，及胃肠蠕动波。腹部柔软，全腹部无压痛，无反跳痛，未触及肝脾及其他包块，无移动性浊音。叩诊成鼓音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，运动正常，四肢无畸形，肌力、肌张力正常，活动度正常，双下肢无水肿。腹壁反射正常，肱二、三头肌反射、膝腱反射及跟腱反射正常存在。Babinski征，Gordon征、Oppenheim征阴性。辅助检查：暂无

诊断处理

初步诊断：左侧胸腔积液原因待查结核性胸膜炎肺炎旁积液诊疗计划： 1、内科II级护理，普通饮食，卧床休息，吸氧。 2、给予胸腔闭式引流以明确胸水性质，并减轻胸腔压力。 3、待胸水抽净后行胸部CT检查。 4、对症支持治疗。