主诉 病史

文字描述：期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。  患者男，外科医生，男，41岁，左眼视力下降5个月来诊。10年前因双眼视网膜静脉周围炎玻璃体积血，行双眼玻切，并行多次激光光凝治疗。治疗后视力可，工作正常。

查体 辅查

图一：患者双眼角膜透明，左眼晶体核混，双眼望膜周边部大量激光斑。Vod:0.4,-0.25DS/-0.75DC@101=1.0,近视力J6。Vos:0.06,-6.75DS/-0.75@91=0.4,近视力J7

图二：双眼底图

图三：右眼造影图

图四：左眼造影图

图五：2年前的左眼视野图，可见周边视野缺损。

诊断 处理

患者要求做三焦点晶体，因为他自己检索和咨询后，认为三焦点晶体最好，希望能够远近视力都好，能够继续做外科手术，看电脑手机不受影响。 给患者查视网膜视力左眼可以达到0.8。  给患者解释，他的这个眼底情况不太适合植入多焦点晶体，因为术后可能会降低视觉质量。但是患者是医务工作者，对多焦点晶体的优缺点非常了解和理解，而且他的经济情况也很好，强烈要求尽最大努力提高视力舒适度，利于工作，并要求飞秒激光手术，植入三焦点晶体。如果术后不好愿意更换。  这类患者临床不少见，眼底有病变，但是确实想，也需要植入多焦晶体，改善视觉质量，方便生活和工作。白内障手术是肯定的，植入IOL也是必须的。那为什么植入多焦点IOL就会增添这么多担心和顾虑呢？  问题就出在这里，大家对多焦点晶体视觉质量还是有顾虑，这些顾虑可能包括以下几方面：  1、多焦晶体可能因为一定程度的分光会降低视觉敏感度，尤其患者眼底已经不好，多焦点晶体会进一步降低视觉质量。 2、多焦晶体会引起眩光、不适等症状。 3、单眼多焦晶体患者不适应。 4、影响今后眼底激光等治疗。 其实上述顾虑更多的是来自以往早期的一些多焦晶体的临床评价，新一代的多焦晶体已经大幅度降低了这些不足。比如现在的无极变焦、区域多焦、＋2.5D的Restor，还有三焦点晶体，这些晶体都通过制作工艺、调整焦点融合范围等，大幅度降低了眩光等问题。 其中区域多焦晶体的光能损失最小，只有7%左右。但是有一个问题，就是对居中性要求非常高，一旦患者的晶体囊袋不在正中心，就会导致阿尔法角和卡帕角过大，视轴中心与晶体中心相距太远（一般是大于0.5mm），就会造成多焦功能不能充分发挥，还会出现眩晕等问题。所以，一定要在术前详细检查阿尔法角和卡帕角。没有把握确实不敢做。 另外无极变焦和＋2.5DRestor晶体的视觉质量都越来越好，患者症状大幅降低，中远距离视力很好，但是近视力还是稍有欠缺。 三焦点晶体被认为远中近视力都比较好。而且目前的多焦点晶体对中央视野的视敏度影响很小，有报道认为只降低大约2dB，很难感觉得到。所以，选择三焦点可能更能满足患者的实际需求。 不过目前对于白内障手术的术前设计非常重视，大家经常说白内障手术已经不是单纯的复明手术，应进入了屈光手术时代，但是如何进入屈光时代？大家都说更注重视觉质量，但如何注重？注重视觉质量就够了吗？ 从两年前开始已经出现了“白内障手术设计”这个词，白内障手术前的设计非常复杂和细致，而且要非常全面，已经不是单纯的晶体度数测算，还包括患者的生活和工作习惯、经济承受能力、对侧眼情况、眼部病变情况等，但是还要加上时间变化这个因素。 所以白内障术前应该考虑的因素主要有：   1、患者是否需要手术。有些视力问题可以通过激光、配镜、药物等解决。 2、患者情况能否手术。全身状况、眼部状况等。 3、患者的需求，生活和工作习惯。近距离工作与否，精细工作？夜间工作？ 4、对侧眼的情况。术后屈光度、植入的晶体类型、或者是否有白内障、屈光状态、调节力等。 5、是否需要植入功能性晶体。 6、是否适合植入多焦晶体等。比如有眼底病变、巨大散光、阿尔法角和卡帕角过大、认知困难等。 7、随时间变化眼部情况或病变会不会发展，会对植入的晶体有何影响。比如糖网会不会加重，AMD会不会发展等。还有近视会不会发展，眼周会不会增长，干眼症有没有等等，都要做长期考虑和打算。 对于这个患者，所有术前评估有几条需要考虑：  1、多焦晶体会不会进一步降低眼底视敏度和视觉质量。 2、眼底病变会不会继续发展。 3、将来眼底如果需要进一步激光治疗，多焦点晶体会不会影响和妨碍激光聚焦。 4、对侧眼有近视散光，矫正视力好，是否需要手术？单眼多焦效果如何？ 因为担心晶体居中性问题，未选择区域多焦，尽管如果成功的话效果会很好。前面已经说过了，目前三焦晶体对视敏度的影响很小了。关于眼底病变，静脉周围炎到了41岁应该是比较稳定了，继续发作的几率很低了。即使将来需要补充激光，根据眼底专业医生意见，影响不大。 另外一个关键的问题，大家不要把眼底病变根多焦晶体植入联系起来，眼底病变的发展与否与多焦点晶体没有任何关系，植入但焦点晶体同样也会有眼底病发展，同样也会视力下降。 所以我们用LenSx做了飞秒激光辅助的白内障手术联合三焦点IOL植入，手术多少有点障碍，因为无玻璃体，而且瞳孔不能充分散大，因为瞳孔区有机化膜。术后3周视力1.0，中距离视力好，近视力J5。患者极为满意！没有明显眩光、光晕等，他给患者手术时也非常清楚。  图一：术后3周后照片

图二：验光结果绝对正视！完美的0度数0散光！

图三：术前晶体测算结果：

术中植入＋18D三焦点晶体。

随访 讨论

图一：术后复查视野，与术前2年前的视敏度基本没有变化。这是患者在自己医院做了发过来的。

图二：患者的离焦曲线如下

为了近一步评价患者的术后视觉质量，我们用新进的最新版本itrace对患者进行了检查。结果各方面指标都非常好。 图三：全眼球相差很小。注意“E”字的清晰度，左上边是角膜的高阶相差，中间是晶体高阶相差，右边是全眼高阶相差。植入晶体后与角膜完美抵消，最终视觉质量非常好。告诫相差只有0.093.

图四：显示左眼术后的相差明显比右眼小，所以视觉质量更好“E”字更清晰。上访的点扩散函数（PSF）非常好。

图五：术后的对比敏感度也接近0.4。

图六：景深也非常好。

讨论： 1、新一代的多焦点晶体视觉质量已经有了更大的提高，光线折射和衍射等造成的屈光问题越来越轻。 2、对于眼部有病变的病例，还是应该谨慎植入多焦点晶体，但是可以在为了患者利益考虑的情况下，谨慎探讨特殊病例的应用。此患者如果不植入多焦晶体，其生活质量会更差。 3、白内障术前的计划和设计应该非常完善和严密，尤其对于多焦晶体植入的患者，更应如此。 4、衍射型多焦晶体的优缺点我们已经比较了解了，一般不会有大的surprise，所以应用时比较放心。对于其他类型的多焦晶体特点的了解和学习，应该更加深入。 5、目前的三焦点晶体不会导致视觉质量的下降，反倒提高了患者生活和工作的便利程度。即使将来近一步出现眼底病变，与多焦点晶体的植入也没有关系，也不影响眼底病变的治疗。 （本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注）