主诉 病史

主诉:上腹胀痛不适5天。 现病史:患者男性，50岁，入院5天前无明显原因及诱因出现上腹胀痛不适，呈持续性钝痛或者胀痛，伴腰背部发紧感，无发热寒战，无胸闷心慌，无头痛头晕，偶有恶心但未吐，无腹泻及脓血便。院外曾自服“阿莫西林胶囊和吗丁啉”治疗，用量不详，没有效果。今来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收住普外二科病房。发病以来，饮食及睡眠均差，大小便自认无异常。 既往史:一个半月前曾因外伤性脾破裂、左侧多发肋骨骨折而行脾脏切除手术和左侧胸膜腔闭式引流手术，术后恢复顺利，一个月前出院。否认肝炎、结核等传染病史，否认心脏病、高血压病、糖尿病病史，无输血史。无药物和食物过敏史。 个人史和家族史无特殊。

查体 辅查

体格检查:T37.2°C，P68次/分，R19次/分，BP94/64mmHg。中年男性，神志清，发育正常，营养中等，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官(-)。心肺(-)。腹平坦，左上腹部可见长约16cm纵行术痕，愈合好，未见胃肠型和蠕动波，腹肌软，上腹正中及左上腹压痛，无反跳痛，肝脏未及肿大，未扪及腹部包块，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢骨关节未见异常。 辅助检查:1，大生化、凝血四项、D-二聚体测定、血常规、尿常规及尿淀粉酶检验结果，参见报告单图片。2，腹部立位平片未见明显异常。2，上下腹部CT增强扫描检查意见:脾切除术后，肝门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及分支血栓形成，肝脏左叶血管瘤。

诊断 处理

诊断: 脾切除术后，脾静脉、门静脉、肠系膜上静脉血栓形成。 治疗:上级医院远程会诊意见:a，抗凝治疗。该例系脾切除术后并发了脾静脉、肠系膜上静脉、门静脉血栓形成，只是该患者发病缓慢，非急性发病，目前除腹痛外并没有明显肠道损害和肝脏损害表现，因此不建议手术取栓治疗。b，定期复查。患者将来可能会出现区域性门脉高压的症状和表现，注意复查，防治继发的区域性门脉高压症。