主诉 病史

患者，女，61岁，因“肛门区胀痛伴大便次数增多3月，偶发便血”来院就诊。 病史：患者3月前无明显诱因下出现大便次数增多，3-4次/天，大便成形，伴里急后重，无便血，无发热、胸闷、气急，无头晕，无恶心呕吐，无腹痛，无腹胀、无肛门停止排便排气，没有引起重视，未接受治疗。近一周来出现2次大便带血，血量少，附着于大便表面，无粘液便。在大华医院就诊后指诊发现直肠占位，医生建议手术治疗。后来我院就诊，门诊以“直肠占位”收住入院。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音-，肠鸣音正常，肛门指检：在距肛缘8cm处的直肠前壁可触及一肿物下缘，质硬，活动度较差，表面欠光滑，有触痛，退出指套无染血。辅查：血常规：白细胞 7.9 *10^9/L ，血红蛋白 145 g/L ，血小板 244 X10^9/L ，中性细胞百分比 69.2 % 。肿瘤标记物：甲胎蛋白(AFP) 1.76 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 1.65 ng/mL ，糖类抗原(CA199) 5.11 U/mL。肝肾功能，凝血未见异常。 直肠MRI提示 直肠肿瘤术前评估，DISTANCE评分：DIS（肿瘤下缘至肛门边缘的距离）：7cm；T（T分期）：T2 ；A（肛管复合体情况）：Stage 1；N（淋巴结分期）：-；C（环状切缘情况）：- ；E（粘膜外血管侵犯情况）：- 。 上腹部CT：肝脏表面光滑，各叶比例匀称，密度未见异常，肝内血管显示清楚，造影剂充盈均匀，肝内胆管无扩张；脾脏无肿大，密度均匀；胆囊区无殊，未见明显病灶；胰腺、右侧肾脏尚可，左肾多发类圆形无强化低密度影；后腹膜无明显肿大淋巴结；腹腔内无积液。 肠镜提示：直肠癌。肠镜病理：（直肠）：腺体高级别上皮内瘤变，结合临床，以癌可能大。

诊断 处理

术前诊断：直肠癌。 治疗：患者入院后完善相关检查，全麻下行腹腔镜直肠癌根治术（Dixon），腹腔镜腹腔探查：盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。肿块上极在腹腹返折处以上,活动可，直径约4cm，质中，已浸润至直肠浆膜层。行腔镜下直肠癌Dixon术。 手术经过顺利，术中出血少，未输血，术后予对症治疗，恢复佳。术后病理：直肠　▉标本类型：直肠切除标本▉肿瘤部位: 切除肠管全长10CM, 肿瘤位于:直肠, 距上切缘2.5CM,距下切缘2.5CM,大小5×3.5CM▉大体类型: 隆起型,肿瘤环绕肠壁：1/2周▉组织学类型：管状腺癌II级,少部分为粘液腺癌▉浸润深度达: 全层▉淋巴管内癌浸润：（-）,血管内癌浸润：（-），神经周围癌浸润：（-）▉切缘：上下切缘及环切缘均未见癌浸润▉区域淋巴结： 以下均未见癌转移: 肠系膜淋巴结0/20枚，送检（肠系膜根部）淋巴结 0/1枚。 ▉淋巴结免疫反应状态：SH（+）,PH（+）,GH（+）▉癌周间质反应：淋巴细胞，浆细胞，组织细胞反应（+），纤维组织增生反应（+）▉非肿瘤区病变：粘膜慢性炎症（直肠）：管状腺癌II级，少部分为粘液腺癌，癌侵全层。肿瘤组织免疫酶标记结果：CK7(-)、CK20(+)、Villin(+)、Ki67(50%+)、MLH1(+)、MSH6(部分+)、MSH2(+)、PMS2(+)、CD34（血管+）肿瘤组织特特殊染色：AB(+)、PAS(+)。术后诊断：直肠癌（pT4aN0M0，IIB期）。

随访 讨论

随访：患者自述无明显恶心、呕吐等不适，一般情况良好。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。伤口愈合佳。 讨论：此患者术后诊断为直肠癌（pT4aN0M0，IIB期）。 结直肠癌根治术可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助结直肠癌根治术。腹腔镜结直肠手术在全世界已获得较广泛的开展，是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。现有的临床研究表明腹腔镜结直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异，而手术时间、术中出血等已相当甚至优于开腹手术。腹腔镜结直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。在治疗原则上，腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，但手术的关键问题与其他部位大肠癌手术一样,必须遵循无瘤原则,手术层面解剖和肠管血供的裁剪、保留是手术成功的关键。目前腹腔镜技术得到的大力的发展，是我们年轻医生必须掌握的手术技能。本患者手术过程顺利，对于T3-4的II期直肠癌，我们使用手术后辅助化疗的方案，对于局部淋巴结转移的患者加用放疗，以降低术后复发概率的发生。