主诉 病史

患者女，30岁，因“进行性加重痛经伴月经量多、B超发现附件包块1年”入院。 患者平素月经规律，轻微痛经，结婚2年，G0P0。1年前痛经逐渐加重，伴月经量多，夹血块，反复于多家医院查B超见双侧或单侧卵巢囊肿(考虑巧克力囊中)，时大时小，最大时约4.8*4.5cm，子宫内膜回声不均匀。反复我科门诊口服中西药治疗痛经稍减轻，附件包块时大时小。近8月未避孕未孕，排除排卵及丈夫因素所致不孕。既往无结核病史。

查体 辅查

妇科检查外阴、阴道、宫颈无特殊；子宫增大如50天孕，质硬，活动差，压痛；双附件区增厚，未扪及确切包块。 B超示：子宫腺肌症(后壁肌壁间查见约4.1*4.3cm边界不清包块)，左卵巢囊性占位。肿瘤标志物CA125轻度升高41.39U/ml。

诊断 处理

入院诊断：1.原发不孕 2.附件囊肿 3.子宫内膜息肉？4.子宫腺肌症 出院诊断：1.原发不孕(粘连性) 2.双卵巢子宫内膜异位囊肿 3.子宫内膜息肉 4.子宫腺肌症 入院完善检查，排除手术禁忌，予以行“腹腔镜下双卵巢内异灶清除+双侧卵巢修补术+盆腔肠粘连松解术+宫腔镜检查术+诊刮术” 。术中见双卵巢增大约5*5*4cm，其内分别见2~3cm分隔样囊性结节，内为巧克力样粘稠液体，双附件与腹膜、肠系膜及盆壁、肠管粘连，双侧输卵管粘连于双侧卵巢，子宫后壁被肠管粘连封闭与后腹膜。手术分离粘连，清除双卵巢内异病灶，修补成型双卵巢，游离出双侧输卵管。因患者近期有强烈生育要求，手术未处理子宫腺肌瘤。宫腔镜下见宫内膜多个息肉样突起，呈单个蒂，予以行刮宫术，术后检查宫腔无息肉样突起，双侧输卵管开口清晰可见。术后病检示：双卵巢子宫内膜异位症。 术后常规预防感染、助宫缩治疗，术后5天拆线，予以中药口服、外敷下腹部及中药保留灌肠治疗10天，防止盆腔再次粘连，口服妈富隆1月防止子宫内膜息肉及子宫内膜异位症复发。

随访 讨论

术后恢复好，无特殊不适，月经来潮一次后指导其尽快怀孕。 子宫内膜异位症因为引起盆腔粘连，常导致不孕，药物保守治疗可缓解症状，缩小盆腔包块，但无法消除内异症所致盆腔粘连，从而治疗不孕。故腹腔镜成为最常见治疗手段，但腹腔镜术后又很快会形成新的粘连，且子宫内膜异位症复发率高，故临床此类不孕治疗困难，术后尽快妊娠，则是对本病的一种治疗。对于该患者存在的子宫腺肌瘤，请教各位，你们会建议术中同时处理吗？如果处理，患者最少1年内不能妊娠，可能错过分粘术后的最佳生育期；如果不处理，近4cm的腺肌瘤会不会导致流产？