主诉 病史

患者，女，62岁，以“甲状腺全切术后4年半，间断手足搐搦4年，一过性昏迷10天”入院 患者4年半前于辽宁中医二院体检发现颈部肿物，随后就诊于医大一院完善相关检查，诊断“甲状腺癌”，于2011-4-22在全麻下行甲状腺双叶全切、右侧颈部淋巴结清扫术，病理报：“结节性甲状腺肿伴微小乳头状癌，纤维肌肉组织中见乳头状癌灶，淋巴结未见转移癌”；术后无声音嘶哑，无饮水呛咳，无口唇麻木及手足搐搦，无呼吸困难，术后持续低血钙，最低1.65mmol/L，予补钙治疗，TSH抑制治疗，碘131清甲治疗。数月后患者自行停用钙剂，出现双下肢搐搦，就诊于“辽宁中医二院”测血钙“1.2mmol/L”，补“钙剂、罗盖全”后可缓解。3年半前，患者发现右颈前肿物，血钙1.66mmol/L，于我院就诊，诊断“右颈部包裹性囊性肿物　糖尿病　冠心病”，于2012-11-13在全麻下行右颈部肿物切除术，病理报：“见肌肉、纤维脂肪组织，局部假腺体形成伴异物肉芽肿性改变”，术后无麻木及手足搐搦，血钙1.60mmol/L。2年前，患者复查血钙1.39mmol/L。期间，患者间断自行停止补钙，反复出现抽搐症状。10天前，患者于家中一过性昏迷（持续时间不详），自行清醒后，头部外伤，无舌咬伤，双手麻木，有恶心，无呕吐。3天前再次出现相同症状，有舌咬伤，于辽宁中医二院就诊，查血钙1.24mmol/L。现为系统诊治低血钙原因来我院。

查体 辅查

入院查体：面部叩击征阴性，颈前15cm手术瘢痕，腱反射亢进，束臂加压试验阳性。余查体未见异常。 辅助检查：骨代谢标志物：VitD3 21.46ng/ml，CTX 111.70pg/ml，骨钙素6.85ng/ml，甲状旁腺素6.17pg/ml，T-P1NP　34.37ng/ml，雌二醇31.46pmol/L。甲状腺球蛋白TG<0.20ng/mL。甲状腺彩超：甲状腺术后，左叶残余腺体回声减低不均匀；甲状腺右叶位置偏下方低回声，不除外残余腺体或术后改变；双颈部淋巴结显示。

诊断 处理

诊断：继发性甲状旁腺功能减退症 离子紊乱（低钙、低镁、低钾血症）甲状腺全切术后 碘131放疗后 TSH抑制治疗中 治疗：针对甲旁减：监测血钙：维持在血钙正常低值或近低值。用药：碳酸钙D3片1片日3次口服、罗盖全（骨化三醇）0.25微克日3次口服、潘南金（门冬氨酸钾镁）298毫克日3次餐后口服。2周后复查血离子。定期复查血离子、尿钙、维生素D，根据结果调整剂量。 针对甲状腺癌：监测TSH（TSH维持在0.5-1.0）。TSH抑制治疗：优甲乐125微克早餐前30分口服。出院后3-4周复查甲功，根据结果调整用药。每年复查甲状腺彩超、胸片、甲功甲炎、Tg。

随访 讨论

根据患者病史，诊断是明确的，对于不明原因的低钙血症，注意从以下方面进行考虑： 1、甲状旁腺功能减退症：低钙高磷，手足搐搦、癫痫发作，束臂加压试验阳性，面神经叩击征阳性；外胚层组织营养变性，如低钙性白内障、牙齿发育不全、指甲变脆、头发脱落等；尿钙排出减少，肾小管回吸收磷增多，尿磷排出减少，部分病人正常；血碱性磷酸酶正常；血PTH多数低于正常，也可在正常范围内；头CT可见基底节转移性钙化。 　　　　2、假性甲状旁腺功能减退症：常伴有发育异常、智力发育迟缓、体态矮胖、脸圆，可见掌骨（跖骨）缩短，特别是对称性第4与第5掌骨缩短，因PTH受体或受体后缺陷，PTH增高。 3、严重低镁血症，也可以出现低血钙与手足搐搦，低镁纠正后血钙迅速恢复。 4、代谢性或呼吸性碱中毒，亦可有手足搐搦 5、肾功不全，低钙高磷，血PTH增高