房颤患者的麻醉-医联

主诉病史

74岁女性，因“ 右股骨颈骨折”入院既往史：风心病，重度二窄，房颤，右小脑栓塞史服药史：倍他乐克17.5mg，螺内酯20mg，呋塞米20mg，瑞舒伐他汀5mg，华法林2.5mg（入院后停用，改LMWH 0.4ml 皮下q12h）

查体辅查

体格检查：T 36.6℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 111/71mmHg。双肺（—）；律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区闻及舒张期吹风样杂音。辅查：Plt94×10^9/L；凝血：INR 2.32，停药6天，INR 1.18；NT-proBNP1845pg/ml 心脏彩超：风心病，重度二尖瓣狭窄（0.9cm2），左室收缩功能正常（EF 61%） ECG：房颤，偶发室早，左室高电压，部分ST近似水平型压低0.05mv，T波低平胸片：心影增大，主动脉硬化；双肺（-）

诊断处理

诊断：右股骨颈骨折，风心病，重度二窄，房颤，右小脑栓塞。拟右侧人工股骨头置换术。入室后给予依托咪酯20mg(0.4mg/kg)，利多卡因40mg，芬太尼300ug(6ug/kg)，顺苯阿曲库铵10mg进行诱导。麻醉维持采用七氟醚1MAC复合瑞芬太尼0.05-0.3ug/kg/min。麻醉诱导及维持期间，患者生命体征相当平稳。手术时间2小时。术毕拔管后送ICU。

随访讨论

随访：术后感染相关指标：WBC、降钙素原升高不明显； ICU停留3天；术后12天康复出院讨论：重度二窄伴房颤应避免：快速心室率；外周血管阻力下降；血容量过多；低氧或高碳酸可加重肺动脉高压。麻醉前用药的目的在于减轻紧张焦虑，控制心室率。对于此类患者尤其要注意谨防诱导后严重低血压（定义：MAP下降＞40%且MAP＜70mmHg；MAP＜60mmHg），因为研究发现低血压大于15min可增加8.6%死亡率，13.3%住院时间；本例的诱导方案值得推荐，用药顺序是：插管前4min芬太尼缓慢iv，3min顺苯，然后利多卡因，最后依托咪酯（分4次iv）。