主诉 病史

患者，男，64岁，因“发现血糖升高2年余，血糖控制不佳半年”来院就诊。 病史：患者2年余前因“急性胰腺炎”在当地医院住院治疗，住院期间测空腹血糖为16.0mmol/l，无多饮、多食、多尿，无体重减轻，当时诊断为2型糖尿病，并予“阿卡波糖1# tid po”口服降糖治疗。出院后一直服用“阿卡波糖1# tid po”，监测空腹血糖波动于6.0-8.0mmol/l，餐后及糖化血红蛋白未监测。1年前患者自行停用降糖药物，也未控制饮食，未监测血糖。半年前患者自己监测空腹血糖波动于11.0-13.0mmol/l，故再次予“阿卡波糖1# tid po”降糖治疗。监测空腹血糖波动于6.0-8.0mmol/l，餐后血糖波动于5.0-18.0mmol/l，糖化血红蛋白未监测。今为进一步控制血糖及检查并发症收住入我院内分泌科，入院后查消化系B超：上腹部囊性包块，胰腺假性囊肿可能性大，脾肿大，肝胆未见明显异常。进一步查上腹部CT：1.考虑慢性胰腺炎后、胰腺多发假性囊肿形成可能大，请结合临床，必要时随访。后请我科会诊，诊断：胰腺巨大假性囊肿，建议转外科进一步治疗。

查体 辅查

查体：神志尚清，皮肤巩膜无黄染，腹部平坦，未见明显胃肠型及异常隆起，全腹软，中上腹部有压痛，轻压痛，无反跳痛，上腹部触及大小约10cm包块，质地较韧，不可移动，肝脾肋下未及，有肝区叩痛，无肾区叩痛，Murphy’s征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音-。辅查：血常规示白细胞 4.5*10^9，红细胞 4.81*10^9，血红蛋白 140g/l，细胞比积 42.1%，血小板 109*10^9。中性百分比 71.5%；肝功能：白蛋白 41g/L，谷丙转氨酶 18U/L，谷草转氨酶 15U/L，γ－GT 45U/L，总胆红素 15.1umol/l。直接胆红素 4.6umol/l，总蛋白 60g/L↓；肿瘤指标：甲胎蛋白 3.76ug/L，癌胚抗原 1.71ug/L，神经元特异烯醇 8.13ug/L，糖类抗原199 10.25KU/L，糖类抗原125 12.36KU/L，前列腺特异抗原 3.152ug/L，游离前列腺抗原 0.299ug/L，糖类抗原153 9.86KU/L，糖类抗原242 10.53IU/ml；凝血未见异常；消化系B超：上腹部囊性包块，胰腺假性囊肿可能性大，脾肿大，肝胆未见明显异常。上腹部CT：胰腺形态异常，胰体尾部萎缩，胰头颈部可见多发囊样异常低密度影，最大者大小约11.7*9.3cm，平扫CT值11HU，增强后未见明显强化。肝脏表面光滑，各叶比例匀称，密度未见明显异常，肝内血管显示清楚，造影剂充盈均匀，肝内胆管无扩张；脾脏肿大，密度均匀；胆囊未见明确显示；右肾见高密度影，双肾见低密度影，双肾盂积水、输尿管上段扩张，左侧为显，左输尿管上段管腔内可见致密影；后腹膜无明显肿大淋巴结；腹腔内无明显积液。附见：两侧胸膜增厚，右侧为显伴局部胸膜钙化。结论：1.考虑慢性胰腺炎后、胰腺多发假性囊肿形成可能大，请结合临床，必要时随访。2.右肾结石，双肾小囊肿；双肾盂积水、输尿管上段扩张，左侧为显，左输尿管上段结石。3.脾脏肿大。4.附见：两侧胸膜增厚，右侧为显伴局部胸膜钙化。 MRI：胰腺体尾部显示不清，胰体尾区见较大囊性灶，长径约11.6cm，呈T1W低信号、T2W压脂高信号，增强后无明显异常强化；肝脏表面光滑，各叶比例匀称，肝实质信号均匀，动态增强后未见异常强化灶，肝内血管分布均匀，走向自然，未见狭窄或充盈缺损；脾脏肿大，信号均匀；胆囊未见明确显示，胆管未见扩张；左侧输尿管上段可见异常信号，左侧肾盂肾盏扩张积水，右肾盂可见斑片状异常信号影，呈T2W压脂低信号，双肾可见小囊性灶，增强后无明显异常强化；后腹膜未见肿大淋巴结；腹腔内无积液。1.胰腺体尾部显示不清，胰体尾区囊性灶，考虑假性囊肿可能大，请结合临床并随访。2.左侧输尿管上段结石伴左侧肾积水，右肾结石。双肾小囊肿。3.胆囊显示欠清，建议随访。4.脾脏肿大。

诊断 处理

术前诊断：巨大胰腺囊性占位、脾大、特殊类型糖尿病并肾病IV期并周围血管病变。 治疗：患者入院后完善相关检查，全麻下行剖腹探查术，胰腺假性囊肿空肠Roux-en-Y吻合术,巨脾切除术，书中进腹探查见腹腔粘连严重，见胰腺假性囊肿粘连严重，直径１５ｃｍ，逐步分离胰腺，探查，见远端胰尾处于周围组织浸润，质地较硬，同时探查发现患脾静脉远端因胰腺萎缩及粘连增粗，周围曲张静脉较多，符合区域性门静脉高压症，脾大。故决定行脾切除及假性囊肿空肠Roux-en-Y吻合术。手术顺利，术后安返，术后给予抗炎补液对症支持治疗。术后病理：（脾脏）：脾脏组织，脾窦扩张。大体检查：送检脾脏，大小12x9x5.5cm，表面未见明显异常，切面未见明显异常。 术后诊断：巨大假性胰腺囊肿、脾大、区域性门静脉高压、特殊类型糖尿病并肾病IV期并周围血管病变。

随访 讨论

随访：患者自述无明显恶心、呕吐等不适，一般情况良好。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。伤口愈合佳。 讨论：胰腺假性囊肿多继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤，由血液、胰液外渗以及胰腺自身消化导致局部组织坏死崩解物等的聚积，不能吸收而形成，囊壁由炎性纤维结缔组织构成，囊内无胰腺上皮层衬垫，因此称为胰腺假性囊肿。临床上对早期发现的胰腺假性囊肿应先采用内科保守方法治疗。后期选择手术切除，近年来采用囊肿胃内外一期引流术和囊肿空肠Roux-en-Y内外一期引流术 取得了较满意的疗效，本例患者选择的治疗方案正是囊肿空肠Roux-en-Y吻合内引流手术。预后：胰腺假性囊肿的复发率为10%，外引流术的复发相对高一些。严重的术后出血较少见，主要见于胃囊肿吻合术总之，假性囊肿外科手术疗效快并发症少。许多病人后期出现慢性疼痛表现主要源于慢性胰腺炎。